Singgalang, 02 Januari 2024

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan izin belajar
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar
di
Pagaruyung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meldawati ,Amd,Kep

NIP : 198709162019022001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singgalang

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar pada program studi S1

Keperawatan dan pendidikan Ners di Univeritas Perintis Indonesia tahun ajaran
2024/2026 .

Sebagai bahan pertimbangan bagi ibu bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Permohonan
2. Fotokopi SK CPNS
3. Fotokopi SK PNS
4. Fotokopi SK pangkat terakhir
5. Fotokopi Ijazah terakhir
6. Fotokopi Karpeg
7. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir
8. Rekap absen 6 bulan terakhir
9. Uraian Tugas
10. Surat Pernyataan
11. Jadwal Kuliah
12. Fotokopi akreditasi kampus

Demikian permohonan ini disampaikan, atas izin ibu saya ucapkan terimakasih.

Saya yang bermohon

 Meldawati ,A.Md.Kep
NIP 198709162019022001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meldawati ,A.Md.Kep
NIP : 198709162019022001
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : UPT Puskesmas Singgalang

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti pendidikan:

1. Pendidikan yang diikuti menjadi unsur pokok dalam pelaksanaan tugas.
2. Mengutamakan kepentingan dinas dan tidak melalaikan pekerjaan.
3. Program studi yang diikuti terakreditasi BAN- PT.
4. Selama mengikuti pendidikan biaya ditanggung sendiri dan tidak akan
mengajukan penggantian biaya pada Pemerintah Kabupaten Tanah Datar.
5. Menyelesaikan pendidikan tepat waktunya sesuai dengan program pendidikan
yang diikuti.
6. Tidak akan menuntut jabatan dan kedudukan apapun setelah mengikuti
pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya yang menyatakan
Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Meldawati,A.Md.Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 198709162019022001
 Batusangkar, Januari 2024
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan izin belajar
Yth. Bapak Bupati Tanah Datar
cq Kepala BKPSDM Kab. Tanah Datar
di
Pagaruyung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Meldawati,A.Md.Kep
NIP : 198709162019022001
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : UPT Singgalang
No Hp : 082172755455

Dengan ini mengajukan permohonan izin melanjutkan Pendidikan pada :

Nama perguruan tinggi : Universitas Perintis Indonesia Bukittinggi
Program Studi : Program studi S1 Keperawatan dan
pendidikan Profesi Keperawatan (Ners)
Mulai Perkuliahan : Februari / Tahun ajaran 2024/2026
Akreditasi Program Studi : Baik Sekali

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Permohonan
2. Surat Izin / rekomendasi atasan
3. Fotokopi SK CPNS (dilegalisir)
4. Fotokopi SK PNS (dilegalisir)
5. Fotokopi SK pangkat terakhir (dilegalisir)
6. Fotokopi Ijazah terakhir (dilegalisir)
7. Fotokopi Karpeg (dilegalisir)
8. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir (dilegalisir)
 9. Rekap absen 6 bulan terakhir
10. Uraian Tugas
11. Surat Pernyataan
12. Jadwal Kuliah
13. Fotokopi akreditasi kampus

Demikian permohonan ini disampaikan, atas izin yang bapak berikan saya ucapkan
terimakasih.

Diketahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya yang bermohon
Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Meldawati,A.Md.Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 198709162019022001

Batusangkar, Januari 2024

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan izin belajar
Yth. Bapak Bupati Tanah Datar
cq Kepala BKPSDM Kab. Tanah Datar
di
Pagaruyung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Reski Sukmalili ,A.Md.Kep
NIP : 198703262019022001
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : UPT X K OTO II
No Hp : 081363446501

Dengan ini mengajukan permohonan izin melanjutkan Pendidikan pada :

Nama perguruan tinggi : Universitas Perintis Indonesia Bukittinggi
Program Studi : Program studi S1 Keperawatan dan
pendidikan Profesi Keperawatan (Ners)
Mulai Perkuliahan : Februari / Tahun ajaran 2024/2026
Akreditasi Program Studi : Baik Sekali

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Permohonan
 2. Surat Izin / rekomendasi atasan
3. Fotokopi SK CPNS (dilegalisir)
4. Fotokopi SK PNS (dilegalisir)
5. Fotokopi SK pangkat terakhir (dilegalisir)
6. Fotokopi Ijazah terakhir (dilegalisir)
7. Fotokopi Karpeg (dilegalisir)
8. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir (dilegalisir)
9. Rekap absen 6 bulan terakhir
10. Uraian Tugas
11. Surat Pernyataan
12. Jadwal Kuliah
13. Fotokopi akreditasi kampus

Demikian permohonan ini disampaikan, atas izin yang bapak berikan saya ucapkan
terimakasih.

Diketahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya yang bermohon
Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Reski Sukmalili,A.Md.Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 198703262019022001
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln. Raya Singgalang Km. 3, Email:pkm.singgalang@gmail.com
Kode Pos 27151

SURAT IZIN REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Nomor : /TU/PUSK-SGL/I/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Halimah,S,ST
NIP : 196903131989122001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Singgalang
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Singgalang
Adalah atasan langsung dari pegawai dibawah ini:
Nama : Meldawati,A.Md.Kep
NIP : 198709162019022001
Jabatan : Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singgalang

Dengan ini memberikan izin kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk
mengikuti pendidikan S1 Keperawatan dan pendidikan Ners di Universitas Perintis
Indonesia Bukittinggi Tahun ajaran 2024 / 2026 Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pendidikan yang diikuti menjadi unsur pokok dalam pelaksanaan tugas
2. Mengutamakan kepentingan dinas dan tidak melalaikan pekerjaan.
3. Program studi yang diikuti terakreditasi BAN- PT.
4. Selama mengikuti pendidikan biaya ditanggung sendiri dan tidak akan
mengajukan penggantian biaya pada Pemerintah Kabupaten Tanah Datar.
5. Menyelesaikan pendidikan tepat waktunya sesuai dengan program pendidikan
yang diikuti.
6. Tidak akan menuntut jabatan dan kedudukan apapun setelah mengikuti
pendidikan.
7. Akan mengabdi kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Tanah Datar setelah
menyelesaikan Pendidikan minimal 5 (lima ) tahun sejak menyelesaikan
pendidikan.

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Singgalang

Halimah,S.ST
NIP 196903131989122001
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Sutan Alam Bagagarsyah Telp (0752) 718081 – Fax 718081
BATUSANGKAR 27281

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor: 800.1.6.2 / / Dinkes - 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

 Nama : Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes
NIP : 19650906 199903 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Adalah atasan langsung dari pegawai dibawah ini:

Nama : Halimah, S.ST
NIP : 196903131989122001
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singgalang

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan tanggal pembuatan surat

pernyataan ini
1. Tidak sedang menjalani Hukuman Disiplin tingkat Sedang atau Berat
2. Tidak pernah melanggar Kode Etik PNS tingkat Sedang atau Berat
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan

pemberian izin.

Batusangkar , Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes
Pembina Utama Muda (IV/c)
19650906 199903 2 001
 SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meldawati,A.Md.Kep
NIP : 198709162019022001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : UPT Puskesmas Singgalang

Adalah PNS Kabupaten Tanah Datar yang mengajukan izin belajar pada Program Studi
S1 Keperewatan dan Profesi Keperawatan (Ners) di Universitas Perintis Indonesia
Tahun Akademik 2024 dan diperkirakan akan tamat pada tahun 2026 , dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Akan mengikuti Pendidikan dengan sebaik-baiknya serta menjaga nama baik
daerah.
2. Tidak akan menuntut bantuan biaya Pendidikan ke Pemerintah Kabupaten
Tanah Datar.
3. Mengikuti Pendidikan diluar jam kerja / dinas serta mengutamakan
kepentingan tugas dan jabatan.
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan jabatan selama tidak ada
formasi.

Demikian surat pernyataan izin belajar ini ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya yang menyatakan
Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Meldawati,A.Md.Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 198709162019022001
 SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Reski Sukmalili,A.Md.Kep
NIP : 198703262019022001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : UPT Puskesmas X Koto II

Adalah PNS Kabupaten Tanah Datar yang mengajukan izin belajar pada Program Studi
S1 Keperewatan dan Profesi Keperawatan (Ners) di Universitas Perintis Indonesia
Tahun Akademik 2024 dan diperkirakan akan tamat pada tahun 2026 , dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Akan mengikuti Pendidikan dengan sebaik-baiknya serta menjaga nama baik
daerah.
2. Tidak akan menuntut bantuan biaya Pendidikan ke Pemerintah Kabupaten
Tanah Datar.
3. Mengikuti Pendidikan diluar jam kerja / dinas serta mengutamakan
kepentingan tugas dan jabatan.
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan jabatan selama tidak ada
formasi.

Demikian surat pernyataan izin belajar ini ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya yang menyatakan
Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Reski Sukmalili ,A.Md.Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 198703262019022001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Sutan Alam Bagagarsyah Telp (0752) 718081 – Fax 718081
BATUSANGKAR 27281

SURAT REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor: 800 / / sekretariat /2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah
Datar memberikan rekomendasi izin belajar kepada :

Nama : Meldawati,A.Md.Kep
NIP : 198709162019022001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Perawat Terampil UPT. Puskesmas Singgalang
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singgalang

Untuk mengikuti Pendidikan pada :

Program Studi : S1 Keperawatan dan Profesi Keperawatan (Ners)

Universitas : Universitas Perintis Indonesia
Tahun Akademik : 2024

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Yang bersangkutan akan mengikuti Pendidikan dan dengan sebaik -baiknya
serta menjaga nama baik daerah
2. Yang bersangkutan tidak akan menuntut bantuan biaya Pendidikan ke
pemerintah kabupaten tanah datar
3. Yang bersangkutan mengikuti Pendidikan diluar jam kerja / dinas serta
mengutamakan kepentingan tugas dan jabatan.
4. Yang bersangkutan tidak bisa menuntut penyesuaian ijazah dan jabatan
selama tidak ada formasi.

Demikianlah Rekomendasi izin belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Batusangkar, Januari 2024
Mengetahui Yang Menyatakan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Meldawati, A.Md Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 19870916201902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Sutan Alam Bagagarsyah Telp (0752) 718081 – Fax 718081
BATUSANGKAR 27281

Batusangkar, Maret 2023

Nomor : 800.1.4.1 / /SDK-2023

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Mengikuti Izin Kuliah
a/n Halimah, S.ST

Yth. Kepala BKPSDM

Kab. Tanah Datar
Di
Batusangkar

Bersama ini kami teruskan permohonan izin untuk dapat mengikuti izin Belajar
Mandiri Program Pendidikan Pegawai Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar,
Sebagai berikut :

N Nama / NIP Pangkat/Gol Jabatan Program Tempat

O Studi Pendidikan
Halimah, S.ST Penata Tk.I / Bidan Ahli Pendidikan Universitas
NIP. 196903131989122001 IIId Muda Profesi Prima
Bidan Nusantara

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Datar

dr.Hj, Yesrita Zedrianis, M.Kes

Pembina Utama Muda ( IV/c )
196509061999032001
 Batusangkar, Januari 2024
Mengetahui Yang Menyatakan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Meldawati, A.Md Kep

NIP 19650906 199903 2 001 NIP 19870916201902 2 001

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes
NIP 19650906 199903 2 001