PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Lintas Tebo-Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serangkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652

Muara Tebo, 2023

Kepada.
Nomor : 800/ /Dinkes&KB/2023 Yth. Bapak Pj. Bupati Tebo
Sifat : Penting di-
Lampiran : Muara Tebo
Perihal : Permohonan* Izin mengikuti
Izin Belajar
a/n. Rafki Asrib, AMAK

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin mengikuti Izin Belajar

Program Studi Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes
Kemenkes Jambi Tahun Ajaran/Akademik 2023/2024 sebagai berikut :
Nama : Rafki Asrib, AMAK
NIP : 19890922 201101 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan berkas

sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang bersangkutan.
2. Surat Rekomendasi/Izin Tugas Belajar mengikuti seleksi masuk Perguruan
Tinggi Negeri/Swasta;
3. Surat keterangan rencana kebutuhan program studi yang akan ditempuh
linier dengan pendidikan sebelumnya dan/dibutuhkan oleh perangkat
daerah;
4. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari dokter;
5. foto copy SK CPNS dilegalisir;
6. foto copy SK PNS dilegalisir;
7. foto copy SK pangkat terakhir dilegalisir;
8. foto copy SK jabatan terakhir dilegalisir (jika ada);
9. foto copy penilaian prestasi kerja (SKP) 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir;
10. foto copy ijazah yang telah tercantum di dalam keputusan kenaikan pangkat
terakhir serta transkrip nilai dilegalisir ;
11. brosur penerimaan mahasiswa baru dari perguruan tinggi;
12. foto copy Program Studi telah Ter-Akreditasi dengan predikat minimal “B”
dari lembaga yang berwenang;
13. surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000.- sebagai berikut :
a. Surat pernyataan setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan pindah
dari Kabupaten Tebo selama 10 (sepuluh) tahun;
b. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya perkuliahan sampai
selesai apabila biaya tidak dianggarkan dalam APBD maupun APBN)*;
c. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat
yang lebih tinggi, kecuali terdapat formasi;
d. Surat pernyataan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak
menganggu tugas-tugas kedinasan sehari-hari bagi PNS yang akan
mengikuti Program Izin Belajar;
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami
sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan & KB
Kabupaten Tebo,

dr.Riana Elizabeth S
Pembina Tk I/IVb
NIP.19730606 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Lintas Tebo-Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serangkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ Dinkes&KB/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kab.Tebo dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti izin
belajar kepada :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

NIP : 19890922 201101 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Pendidikan Terakhir : D-III Analis Kesehatan
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Rekomendasi ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Rekomendasi ini hanya berlaku untuk mengikuti Izin Belajar pada Program
Studi Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes
Jambi Tahun Ajaran/Akademik 2023/2024
2. Setelah melaksanakan Izin Belajar yang bersangkutan wajib bekerja kembali
pada UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah Kabupaten Tebo.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2023

Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
DAN KELUARGA BERENCANA

dr. Riana Elizabeth S

Pembina Tk I/IVb
NIP.19730606 200501 2 007
 Muara Tebo, 2023

Kepada,
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan
Melanjutkan Pendidikan. Keluarga Berencana
Di-
Muara Tebo.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah Ini :
Nama : Rafki Asrib, AMAK
NIP : 19890922 201101 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi melanjutkan

pendidikan penerimaan mahasiswa baru bagi izin belajar Program Studi
Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes
Jambi Tahun Ajaran/Akademik 2023/2024 .
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan
berkas sebagai berikut :
1. rencana kebutuhan program studi yang akan ditempuh linier dengan
pendidikan sebelumnya;
2. foto copy SK CPNS;
3. foto copy SK PNS;
4. foto copy SK pangkat terakhir;
5. foto copy SK jabatan terakhir (jika ada);
6. foto copy penilaian prestasi kerja (SKP) 1 (satu) tahun terakhir);
7. foto copy ijazah yang telah tercantum di dalam keputusan kenaikan
pangkat terakhir serta transkrip nilai;
8. brosur penerimaan mahasiswa baru dari perguruan tinggi;
9. foto copy Program Studi telah Ter-Akreditasi dengan predikat minimal
“B” dari lembaga yang berwenang;

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perkenan Ibu saya

sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Menah Atasan Langsung Hormat Saya,
Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah Pemohon

Dwi Harianto, AMK Rafki Asrib, AMAK

NIP.19800805 200604 1 013 NIP. 19890922 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Jl. Simp.Niam-Lubuk Kambing Km 8 Desa Lubuk Mandarsah
Hp: 0823 7341 3898 Email:mandarsahlubuk@gmail.com Kode Pos 372572
KECAMATAN TENGAH ILIR

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/ /PKM-LBM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Harianto, AMK
NIP : 19800805 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata /III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah Kecamatan
Tengah Ilir

Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi

Laboratorium Medis yang akan diikuti oleh Saudara Rafki Asrib, AMAK mempunyai
hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya dan/atau latar belakang
pendidikan yang dimiliki berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan
pengetahuan, kemampuan, keterampilan serta sikap dan kepribadian profesional
pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2023

Mengetahui : Atasan Langsung

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas
DAN KELUARGA BERENCANA Lubuk Mandarsah

dr.Riana Elizabet S Dwi Harianto, AMK

NIP.19730606 200501 2 007 NIP. 19800805 200604 1 013
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

NIP : 19890922 201101 1 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ IIIb

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah menyelesaikan

Pendidikan pada Program Studi Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis
di Poltekkes Kemenkes Jambi, Saya akan kembali bekerja di Pemerintah Daerah
Kabupaten Tebo dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Tebo minimal 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Lubuk Mandarsah, 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

NIP : 19890922 201101 1 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ IIIb

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini menyatakan bahwa selama menempuh Pendidikan Program Studi Sarjana
Terapan/D4 Tekhnologi Laboratorium Medis di Poltekkes Kemenkes Jambi Saya
tidak akan menuntut bantuan biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Tebo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Lubuk Mandarsah, 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

NIP : 19890922 201101 1 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ IIIb

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini menyatakan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ke Dalam Pangkat yang
lebih tinggi kecuali terdapat Formasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Lubuk Mandarsah, 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

NIP : 19890922 201101 1 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ IIIb

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini menyatakan bahwa Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak
mengganggu tugas-tugas kedinasan sehari-hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Lubuk Mandarsah, 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Rafki Asrib, AMAK)

NIP. 19890922 201101 1 002

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Lintas Tebo – Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos. 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21361 – Fax. ( 0744 ) 21652
MUARA TEBO

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ /DINKES-KB/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafki Asrib, AMAK

NIP : 19890922 201101 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Pendidikan Terakhir : D-III Analis Kesehatan
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu Sarjana Terapan/D4 Tekhnologi

Laboratorium Medis yang akan diikuti oleh Saudara Rafki Asrib, AMAK mempunyai
hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya dan/atau latar belakang
pendidikan yang dimiliki berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan
pengetahuan, kemampuan, keterampilan serta sikap dan kepribadian profesional
pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2023

Atasan Langsung

(dr. Riana Elizabeth S)

NIP. 19730606 200501 2 007