PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA NEGERI 1 PAYA BAKONG

Jln. Kebun Pirak Desa Blang Gunci Kec. Paya Bakong
ANAK LAMPIRAN lh : KEPUTUASAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR: /107.D.SMA.1/KP/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP : Drs. Ridwan : 19670809 199412 1 002

Pangkat/ Gol : Pembina/ IV.a Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa : Nama NIP : Qusthalani, S.Pd : 19860309 201003 1 002

Pangkat/ Gol : CPNS, III/a Jabatan : Guru SMA Negeri 1 Paya Bakong

Berdasarkan Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) : Pejabat yang mengangkat Nomor Tanggal TMT : Bupati Aceh Utara : BKPP.813.3 / 421 / 2010 : 28 April 2010 : 01 Maret 2010

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juni 2010 sampai dengan sekarang. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Paya Bakong, 29 Februari 2012 Kepala,

Drs. Ridwan Nip. 19670809 199412 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA NEGERI 1 PAYA BAKONG

Jln. Kebun Pirak Desa Blang Gunci Kec. Paya Bakong
Nomor Lampiran Perihal : /107.D.SMA.1/KP/2012 : 1 (satu) berkas : Usulan CPNS menjad PNS Paya Bakong, 29 Februari 2012 Kepada Yth, Kepala BKPP Kab Aceh Utara diTempat

Bersama ini kami kirimkan kehadapan saudara berkas usulan CPNS menjadi PNS atas nama : No Nama/ Nip Qusthalani, S.Pd 1 Nip. 19860309 201003 1 002 . No SK BKPP.813.3 / 421 / 2010 Pangkat/Gol/Ruang Penata Muda CPNS, III/a

1. 2. 3. 4. 5.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan : Fotocopy SK CPNSD Surat Penguji Kesehatan dari RSU Cut Meutia Fotocopy Sertifikat Prajabatan yang Sudah di Legalisir Fotocopy DP3 yang sudah di Legalisir Surat Keterangan Aktif Kerja

Demikian surat ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SMAN 1 Paya Bakong

Drs. Ridwan Nip. 19670809 199412 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA NEGERI 1 PAYA BAKONG

Jln. Kebun Pirak Desa Blang Gunci Kec. Paya Bakong
Nomor Lampiran Perihal : /107.D.SMA.1/KP/2012 :: Pemeriksaan Kesehatan Fisik Paya Bakong, 25 Februari 2012 Kpd Yth, Tim Dokter Penguji Kesehatan di Buket Rata

Kepala SMA Negeri 1 Paya Bakong Kabupaten Aceh Utara dengan ini meminta kepada Saudara untuk memeriksa kesehatan fisik CPNS kami yang tersebut namanya dibawah ini : Nama NIP Tempat/Tgl lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat : Qusthalani, S.Pd : 198600309 201003 1 002 : Lhoksukon, 09 Maret 1986 : Laki-laki : Kawin : Desa Beuringin Arakeumudi Lhoksukon Aceh Utara

Hasil pemeriksaan tersebut supaya dapat dikirimkan kepada Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara guna melengkapi persyaratan untuk diangkat sebagai PNS dan tembusannya disampaikan kepada kami.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala SMAN 1 Paya Bakong