PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SABRANG

Jl. Watu Ulo Sabrang Ambulu no. 09 Telp. 0336 881734

=====================================================================

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jember

Di.

Jember

SURAT PENGANTAR

Nomor:

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

1 Permohonan Surat Keterangan Belajar 1 berkas Dikirim dengan
atas, hormat untuk
Nama : Yuli Eko Puspitorini mendapatkan
NIP : 19700716 199102 2 002 penyelesaian lebih
lanjut

Jember, 30 Mei 2017

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. Sylvia Viana Varanita

NIP. 19860417 201412 2 002
Nama : Yuli Eko Puspitorini, Amd. Keb.
NIP : 19700716 199102 2 002
Unit Kerja : Puskesmas Sabrang
No. HP : 085233621617
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini :

Nama : Yuli Eko Puspitorini, Amd. Keb.

NIP : 19700716 199102 2 002
Pangkat /Gol .Ruang : Penata Tk.I, III/d
Tempat Tgl Lahir : Jember, 16 Juli 1970
Nomor Telpon : 085233621617
Pendidikan Sesuai SK Terakhir : P2B (Program Pendidikan Bidan) SPK Depkes Jember
Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Sabrang
Unit Kerja : Puskesmas Sabrang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Pada saat ini mengajukan surat keterangan telah melaksanakan studi pendidikan Diploma
III Kebidanan mulai tahun 2013 sampai dengan tahun 2016 telah memiliki Ijasah Diploma
III Kebidanan Akademi Kebidanan Bina Husada Jember;
2. Akreditasi BAN PT untuk Institusi Akademi Kebidanan Bina Husada Jember telah
terakreditasi C;
3. Program pendidikan yang telah saya ikuti dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak
mengganggu tugas tugas kedinasan
4. Selama mengikuti pendidikan tersebut seluruh biaya pendidikan ditanggung sendiri
5. Tidak menuntut jabatan atas kelulusan pendidikan / ijasah yang dimiliki kecuali formasi
menyediakan
6. Bersedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku
7. Apabila dikemudian hari terdapat aturan / dasar hukum baru terkait ijin belajar / tugas
belajar yang ternyata tidak sesuai dengan ijasah / surat keterangan yang saya miliki , maka
saya sanggup mentaatinya dan patuh pada aturan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
kebenaranya serta apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar dalam surat
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang
berlaku.

Mengetahui Jember ,30 Mei 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER Hormat saya

dr. SITI NURUL QOMARIYAH.M.Kes Yuli Eko Puspitorini, Amd. Keb.

Pembina TK 1 Penata TK 1
NIP. 19680206 199603 2 004 NIP. 19700716 199102 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl. Watu Ulo Sabrang Ambulu No. 09 Telp. 0336 881734
Nomor : .......... Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( bendel ) Kab. Jember
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di -
Menyelesaikan Pendidikan JEMBER

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan berkas pengajuan permohonan surat keterangan telah
menyelesaikan Program pendidikan Diploma III Kebidanan Akademi Kebidanan
Bina Husada Jember atas nama : Yuli Eko Puspitorini, Amd. Keb. NIP.
19700716 199102 2 002 Pangkat / Gol : Penata Tk.I/ III/d.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan beberapa kelengkapan
berkas sebagai berikut :
1. Surat Pengantar / Persetujuan dari Pimpinan
2. Foto copy DP3 /SKP 1 tahun terakhir
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK PNS
5. Foto Copy SK CPNS
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Foto Copy Ijasah yang diajukan ( Legalisir )
8. Foto Copy Ijasah sesuai SK
9. Surat Pernyataan bermaterai

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS SABRANG

KABUPATEN JEMBER

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

NIP 19860417 201412 2 002