Palembang, 26 September 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Persetujuan Pindah Tugas
Kepada YTH.
Kepala Perwakilan
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)
Provinsi Sumatera Selatan
di- Palembang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Mujiarti Basa
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 14 Februari 1973
NIP : 197302142008042001
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja : Puskesmas Swasti Saba Kota Lubuk Linggau
Alamat : Jl. Prof. Zainal Abidin Fikri RT.001 RW.001 No.007
Kelurahan Pahlawan Kecamatan Kemuning Kota Palembang
Telepon : 0821 86121160

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah tugas dari instansi Puskesmas Swasti
Saba Kota Lubuk Linggau ke Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)
Provinsi Sumatera Selatan dengan alasan mengurus orangtua kandung yang sudah lanjut usia.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir
4. DP3 2 tahun terakhir
5. Fotocopy kartu pegawai
6. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir
7. Daftar riwayat hidup
8. Surat pernyataan tidak menuntut jabatan
9. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin kepegawaian
10. Surat pernyataan tidak/sedang bersengketa masalah keuangan
11. Surat keterangan bebas temuan yang dikeluarkan oleh Inspektorat kota Lubuk Linggau
12. Surat keterangan tidak sedang menjadi hukuman disiplin kepegawaian
13. Fotocopy kartu keluarga
Hormat saya,
Pemohon,
dr.Mujiarti Basa
NIP.197302142008042001