Tembilahan ,September 2020

Lampiran : Lembar Kepada :

Perihal : Permohonan Pindah Tugas YTH. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. INDRAGIRI HILIR

Di -
TEMPAT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alias.M, S.Kep.,Ners
Nip : 198604242009041 00 1
Pangkat/Golongan: Penata Muda TK.I/ III.b
Unit Kerja : RSUD Engku Haji Daud PROV.KEPRI Tanjung Uban
Tempat tgl lahir : Pulau Kijang 24 April 1986
Alamat rumah : Prum Bukit Indah Lestari Blok E17 Tanjungpinang
Hp : 081372004605/08116608870

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat menerima saya “Pindah
Tugas” dari Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjung Uban Kelingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir di Tempat yang Bapak Pimpin, dengan alasan
Mengurus Orang Tua dan sekaligus untuk mengabdikan diri pada kampung halaman.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan berkas Kepegawaian
Saya sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Pindah
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotokopi SK CPNS
4. Fotokopi SK PNS
5. Fotokopi SK pangkat terakhir
6. Fotokopi KARPEG
7. Fotokopi Ijazah SD
8. Fotokopi Ijazah SMP
9. Fotokopi Ijazah SMU
10. Fotokopi Ijazah DIII Keperawatan
11. Fotokopi Ijazah S1 Keperawatan
12. Fotokopi Ijazah Profesi Keperawatan
13. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir
14. Fotokopi KTP
15. Fotokopi KK
16. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 (satu) lembar

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak dapat
menerima dan mempertimbangkannya. Atas pertimbangan dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( A l i a s . M, S.Kep., Ners)
Nip. 19860424 2009041 001

Tembilahan ,September 2020

Lampiran : Lembar
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alias.M, S.Kep.,Ners
Nip : 198604242009041 00 1
Pangkat/Golongan: Penata Muda TK.I/ III.b
Unit Kerja : RSUD Engku Haji Daud PROV.KEPRI Tanjung Uban
Tempat tgl lahir : Pulau Kijang 24 April 1986
Alamat rumah : Prum Bukit Indah Lestari Blok E17 Tanjungpinang
Hp : 081372004605/08116608870

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat menerima saya “Pindah
Tugas” dari Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjung Uban Kelingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan, di Tempat yang Bapak Pimpin, dengan
alasan Mengurus Orang Tua dan sekaligus untuk mengabdikan diri pada kampung halaman.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan berkas Kepegawaian
Saya sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Pindah
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotokopi SK CPNS
4. Fotokopi SK PNS
5. Fotokopi SK pangkat terakhir
6. Fotokopi KARPEG
7. Fotokopi Ijazah SD
8. Fotokopi Ijazah SMP
9. Fotokopi Ijazah SMU
10. Fotokopi Ijazah DIII Keperawatan
11. Fotokopi Ijazah S1 Keperawatan
12. Fotokopi Ijazah Profesi Keperawatan
13. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir
14. Fotokopi KTP
15. Fotokopi KK
16. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 (satu) lembar

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak dapat
menerima dan mempertimbangkannya. Atas pertimbangan dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( A l i a s . M, S.Kep., Ners)
Nip. 19860424 2009041 001

Tanjungpinang, Agustus 2021

Kepada :
Lampiran : Lembar
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alias.M, S.Kep.,Ners
Nip : 198604242009041 00 1
Pangkat/Golongan: Penata Muda TK.I/ III.b
Unit Kerja : RSUD Engku Haji Daud PROV.KEPRI Tanjung Uban
Tempat tgl lahir : Pulau Kijang 24 April 1986
Alamat rumah : Prum Bukit Indah Lestari Blok E17 Tanjungpinang
Hp : 081372004605/08116608870

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat menerima saya “Pindah
Tugas” dari Rumah Sakit Umum Daerah Engku Haji Daud Provinsi Kepulauan Riau Tanjung Uban
Kelingkungan Kabupaten Indragiri Hilir, di Tempat yang Bapak Pimpin, dengan alasan Mengurus
Orang Tua dan sekaligus untuk mengabdikan diri pada kampung halaman.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan berkas Kepegawaian
Saya sebagai berikut :
1. Pas Foto 4 x 6 3 Lembar
2. Analisa Jabatan, analisa Beban Kerja dan peta jabatan dari instansi asal
3. Surat Permohonan Pindah ybs
4. Foto Copy Kartu Pegawai Yang Dilegalisir
5. Foto Copy CPNS Dan PNS legis
6. Foto Copy Pangkat Terakhir legis
7. Foto Copy SK Jabatan/ SK Mutasi Terakhir legis
8. Foto Copy Ijazah Terakhir legis
9. Foto Copy SKP 2 tahun terakhir legis
10. Fotokopi KTP
11. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan, matrai 10000
12. Asli Surat Persetujuan Menerima Dari Kepala Rumah Sakit Yang Dituju
13. Surat Pernyataan Dari Kepala OPD asal
a. Tidak sedang dalam proses/ menjalani hukuman disiplin atau proses pengadilan
b. Tidak tersangkut paut masalah keuangan dengan pihak Bank atau pihak lainnya
c. Tidak sedang menjalani pendidikan atau tugas belajar
14. Surat Keterangan Bebas Temuan Yang Diterbitkan Inspektorat Asal
15. Daftar Riwayat Hidup
16. Map bertulang warna kuning

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak dapat
menerima dan mempertimbangkannya. Atas pertimbangan dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( A l i a s . M, S.Kep., Ners)
Nip. 19860424 2009041 001

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANKAN PENDIDIKAN TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alias. M, S.Kep., Ners
NIP : 198604242009041001
Agama : Islam
Alamat : Prum Bukit Indah Lestari Blok E17 Tanjungpinang
Pengkat, golongan/ruang : Penata Muda TK.I/ III.b
Unit kerja : IGD RSUD Engku Haji Daud Prov. Kepulauan Riau
Tanjung Uban
Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Bilamana dikemudian hari dapat
dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tanjung Uban, 31 Agustus 2021

Yang Menyatakan, Diketahui,

Direktur RSUD Engku Haji Daud

Prov. Kepulauan Riau Tanjung Uban

Alias.M, S.Kep., Ners dr. Kurniakin W.S. Girsang, Sp. PD

Nip. 19860424200904 1 001 NIP. 19710618200112 1 002

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
 SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI HUTANG PIUTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Benny Febryanto, SE

NIP : 198402252006041006

Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I / III.B

Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Instansi : RSUD Engku Haji Daud Tanjung Uban Prov Kepulauan Riau.

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Alias.M, S.Kep., Ners

NIP : 198604242009041001

Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.B

Jabatan : Perawat Pertama

Instansi : RSUD Engku Haji Daud Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau

Bahwa benar pegawai tersebut Tidak sedang dalam sangkutan hutang/ piutang dengan pihak manapun.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 31 Agustus 2021

Mengetahui,

Kasubag Keuangan Bendahara Pengeluaran

EMIL, S.SOS, M. SI Benny Febryanto, SE

NIP. 19701212200502100 NIP. 19840225200604 1 006

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN
Jl. Indun Suri - Simpang Busung No.1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon.(0771) 482655 ; 482796 Faks. (0771) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.com
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kurniakin W.S. Girsang, Sp. PD

NIP : 19710618200112 1 002

Pangkat/Gol : Pembina TK.I / IV.B

Jabatan : Direktur RSUD Engku Haji Daud Provinsi Kepulauan Riau Tanjung Uban

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Alias.M, S.Kep., Ners

NIP : 198604242009041001

Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ III.B

Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Unit Kerja : IGD

Instansi : RSUD Engku Haji Daud Prov. Kepulauan Riau Tanjung Uban

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat. Demikian surat
pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Uban, 31 Agustus 2021

dr. Kurniakin W.S. Girsang, Sp. PD

NIP. 19710618200112 1 002

Tanjung Uban , 31 Agustus

2021
Kepada :
Lampiran : 1 Lembar YTH. BAPAK DIREKTUR RSUD
Perihal : Permohonan Pindah Tugas ENGKU HAJI DAUD
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alias.M, S.Kep.,Ners
Nip : 198604242009041 00 1
Tempat tgl lahir : Pulau Kijang 24 April 1986
Pangkat/Golongan: Penata Muda TK.I/ III.b
Unit Kerja : RSUD Engku Haji Daud PROV.KEPRI Tanjung Uban
Alamat rumah : Prum Bukit Indah Lestari Blok E17 Tanjungpinang
Hp : 081372004605/08116608870

Sehubungan dengan telah terbitnya surat REKOMENDASI MASUK dari RSUD PURI
HUSADA TEMBILAHAN dengan nomor: 800/UP/95, dengan ini saya mengajukan pindah tugas
dari RSUD ENGKU HAJI DAUD Tanjung Uban ke RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN, Kab.
Indragiri Hilir, Provinsi Riau dengan alasan Mengurus Orang Tua dan sekaligus untuk
mengabdikan diri pada kampung halaman.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar - benarnya, Atas
pertimbangan dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

A l i a s . M, S.Kep., Ners
Nip. 19860424 2009041 001