Perihal : Surat permohonan mutasi PNS Kepada Yth

Antar kabupaten / alih tugas Bapak Bupati Pesawaran

Terlampir : 11 berkas c.q Kepala BKPSDM Kab. Pesawaran
di_
Pesawaran

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LISA APRILIA IBRAHIM, AMD. KEB
Nip : 19820406 200902 2 008
Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 6 April 1982
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III. C
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Tempat Tugas : UPT . PUSKESMAS RI . GEDONG TATAAN
Alamat : Perum Polda 1 Jln Palem 3, Kel.beringin Raya, Kec. Kemiling, B.lampung
No. Hp : 082281269264
Dengan surat ini mengajukan permohonan mutasi kerja / alih tugas PNS dari pemerintah kabupaten
pesawaran ke pemerintah kab. Pesisir barat. Dengan alasan kepindahan adalah mengikuti suami yang
bekerja sebagai anggota polri di Polsek pesisir tengah kab. Pesisir barat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan Berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. Fotocopy kartu pegawai
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK pangkat terakhir
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Fotocopy Izajah dan transkrip nilai pendidikan terakhir
7. Surat keterangan dari pejabat pembina kepegawaian instansi asal, yaitu :
a. Keterangan tidak pernah dikenai hukuman disiplin tingkat ringan, sedang, maupun berat
b. Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar dan perintah dinas
c. Keterangan tidak mempunyai hutang piutangan dengan pihak bank dan pihak lainnya terkait
urusan kedinasan
8. Surat tugas suami dan fotocopy Akta nikah
9. Surat rekomendasi kapolsek pesisir tenggah
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Surat Rekomendasi Ka. UPT. Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pertimbangan bapak, saya ucapkan
terimakasih.

Pesawaran, agustus 2022

Hormat saya,

Lisa Aprilia Ibrahim, Amd. Keb

NIP. 198204062009022008
Perihal : Surat permohonan mutasi PNS Kepada Yth
Antar kabupaten / alih tugas Bapak Bupati Pesisir Barat
Terlampir : 11 berkas c.q Kepala BKD Kab. Pesisir Barat
di_
Pesisir Barat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LISA APRILIA IBRAHIM, AMD. KEB
Nip : 19820406 200902 2 008
Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 6 April 1982
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III. C
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Tempat Tugas : UPT . PUSKESMAS RI . GEDONG TATAAN
Alamat : Perum Polda 1 Jln Palem 3, Kel.beringin Raya, Kec. Kemiling, B.lampung
No. Hp : 082281269264
Dengan surat ini mengajukan permohonan mutasi kerja / alih tugas PNS dari pemerintah kabupaten
pesawaran ke pemerintah kab. Pesisir barat. Dengan alasan kepindahan adalah mengikuti suami yang
bekerja sebagai anggota polri di polsek pesisir tengah kab. Pesisir barat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan Berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. Fotocopy kartu pegawai
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK pangkat terakhir
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Fotocopy. Izajah dan transkrip nilai pendidikan terakhir
7. Surat keterangan dari pejabat pembina kepegawaian instansi asal, yaitu :
a. Keterangan tidak pernah dikenai hukuman disiplin tingkat ringan, sedang, maupun berat
d. Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar dan perintah dinas
e. Keterangan tidak mempunyai hutang piutangan dengan pihak bank dan pihak lainnya terkait
urusan kedinasan
8. Surat tugas suami dan fotocopy. Akta nikah
9. Surat rekomendasi kapolsek pesisir tenggah
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Surat Rekomendasi Ka. UPT. Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pertimbangan bapak, saya ucapkan
terimakasih.

Pesawaran, agustus 2022

Hormat saya,

Lisa Aprilia Ibrahim, Amd. Keb

NIP. 198204062009022008
 SURAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

DATA PRIBADI

Nama : LISA APRILIA IBRAHIM, AMD. KEB

Nip : 19820406 200902 2 008
Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 6 April 1982
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III. C
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Tempat Tugas : UPT . PUSKESMAS RI . GEDONG TATAAN
Alamat : Perum Polda 1 Jln Palem 3, Kel.beringin Raya, Kec. Kemiling,
B.lampung
No. Hp : 082281269264
E-Mail : ibrahimlisa545@gmail.com

DATA PENDIDIKAN FORMAL

1. SD. Swasta SEJAHTERA IV Bandar Lampung, Lulus pada tahun 1994

2. SLTP. Negeri 2 Bandar Lampung, Lulus pada tahun 1997
3. SMU Negeri 2 Bandar Lampung, Lulus pada tahun 2000
4. Politeknik Kesehatan Bandar Lampung Jurusan D3 Kebidanan, Lulus pada tahun 2003
DATA RIWAYAT KEPANGKATAN DAN JABATAN
1. CPNS (80%) Kab. Pesawaran
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
TMT CPNS : 01 -02- 2009, SPMT CPNS : 01-04-2009
No. SK. CPNS : 800/404/IV.03/III/2009, tanggal : 10-03-2009
2. Pengangkatan PNS (100%) Kab. Pesawaran
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana
TMT PNS : 01 -08- 2010
No. SK. CPNS : 821.12/ 1433 / IV.03/ 2010, tanggal : 29 -07 -2010
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
TMT PNS : 01 -04- 2012
No. SK. CPNS : 823.2 / 0880 / IV.03/ 2012, tanggal : 27 -03 -2012
4. Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda / III. A
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
TMT PNS : 01 -04- 2015
No. SK. CPNS : 823.3 / 0965 / IV.03/ 2015, tanggal : 23 -03 -2015
5. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III. B
Jabatan ; Bidan Mahir
TMT PNS : 01 -04- 2018
No. SK. CPNS : 823 / 237 / V.04 / 2018, tanggal : 20 -03 -2018
6. Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III. C
Jabatan : Bidan Penyelia
TMT PNS : 01 -04- 2021
No. SK. CPNS : 821 / 411 / V.04 / 2021, tanggal : 30 -04 -2021
DATA RIWAYAT KELUARGA
1. ORANG TUA : Ayah : Drs. Raden Ibrahim
Ibu : ( Alm.) Ritati Hendrawati
2. SUAMI : Frezi Paksi Alam
3. ANAK : M. Fadel Paksi Alam
Arsila Mutiara Gahari
Putri Hidayah Gahari
Demikian Surat Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan Sebenar- benarnya.

Bandar Lampung, Agustus 2022

Hormat saya,

( LISA APRILIA IBRAHIM. Amd. KEB )

Perihal : Surat permohonan mutasi PNS Kepada Yth
Antar kabupaten / alih tugas Bapak/ Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Terlampir : 11 berkas Kabupaten Pesawaran
di_
Pesawaran

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LISA APRILIA IBRAHIM, AMD. KEB
Nip : 19820406 200902 2 008
Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 6 April 1982
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III. C
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Tempat Tugas : UPT . PUSKESMAS RI . GEDONG TATAAN
Alamat : Perum Polda 1 Jln Palem 3, Kel.beringin Raya, Kec. Kemiling, B.lampung
No. Hp : 082281269264

Dengan surat ini mengajukan permohonan mutasi kerja / alih tugas PNS dari pemerintah kabupaten
pesawaran ke pemerintah kab. Pesisir barat. Dengan alasan kepindahan adalah mengikuti suami yang
bekerja sebagai anggota polri di Polsek pesisir tengah kab. Pesisir barat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan Berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. Fotocopy kartu pegawai
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK pangkat terakhir
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Fotocopy Izajah dan transkrip nilai pendidikan terakhir
7. Surat keterangan dari pejabat pembina kepegawaian instansi asal, yaitu :
a. Keterangan tidak pernah dikenai hukuman disiplin tingkat ringan, sedang, maupun berat
b. Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar dan perintah dinas
c. Keterangan tidak mempunyai hutang piutangan dengan pihak bank dan pihak lainnya terkait
urusan kedinasan
8. Surat tugas suami dan fotocopy Akta nikah
9. Surat rekomendasi kapolsek pesisir tenggah
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Surat Rekomendasi Ka. UPT. Puskesmas Rawat Inap Gedong Tataan.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pertimbangan bapak, saya ucapkan
terimakasih.

Pesawaran, agustus 2022

Hormat saya,

Lisa Aprilia Ibrahim, Amd. Keb

NIP. 198204062009022008