PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: www.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email: rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

Solok 18 Mei 2021

Nomor : 800/ /SDM /2021 Kepada

Lampiran : Yth : Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Bahan usulan pensiun Provinsi Sumatera Barat
PNS a/n Yosef Arianto di
Padang

Dengan hormat
Bersama ini kami ajukan kepada Bapak bahan usulan pensiun Pegawai
Negeri Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Mohammad Natsir, sebagai berikut :

Nama : Yosef Arianto

NIP : 196406121984121001
Pangkat : Penata. III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, kami lampirkan:

1. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
2. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan oleh camat
3. Surat Permohonan Pembayaran Pangkat Terakhir Pensiun Pertama (SP-
4A)
4. Foto copy Surat CPNS,PNS,sampai SK terakhir
5. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy KK (Kartu Keluarga)
7. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala awal sampai terakhir
8. Foto copy Akta Kelahiran Anak
9. Foto copy Surat Nikah
Daftar Penilaian Sasaran Kerja (SKP) 2 (dua ) tahun terakhir
10. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau
Tingkat sedang dalam 1 ( satu ) tahun terakhir.
13. Daftar Riwayat Pekerjaan
14. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 7 lembar
15. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar
Demikianlah kami sampaikan, atas kesediaan dan bantuan Bapak terlebih dahulu
kami ucapkan terima kasih

DIREKTUR

DRdDDD
ddD drg.BASYIR BUSNIA
Nip. 196604161992031005