Kepada

Yth. Bapak Walikota Batam

c/q Badan Kepegawaian dan Diklat Pemerintah Kota Batam
Di
BATAM

Hal : Permohonan Berhenti Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil (Pensiun Dini)
atas permintaan sendiri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Ribut Sulistyawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19641108 199003 2 007
Karpeg : No. E. 920623
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I/IIId
Jabatan : Kepala Unit Penjaminan Mutu Rumah Sakit
Unit Organisasi : BLUD RSUD Embung Fatimah Kota Batam
Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 08 November 1964
Masa Kerja : 26 tahun 0 Bulan
Alamat : Baloi Center, Blok C JL. Kenanga No. 117. Baloi Indah, Batam
No. Telp : 081364607862

TMT pengunduran diri dengan hormat yang diajukan : 19 Oktober 2016

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil (Pensiun dini) dengan alasan:
1. Menderita HNP (Herniated Nucleus Pulposus) sejak tahun 2010 sehingga terjadi
kelemahan anggota gerak dan berpengaruh dalam menjalan tugas sebagai PNS
2. Telah mencapai masa kerja 26 (dua puluh enam) tahun.
3. Usia mencapai 52 (lima puluh dua) tahun.
4. Ingin mengurus rumah tangga.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sbb:
1. Surat pernyataan pimpinan unit kerja bahwa tidak sedang dalam penjatuhan hukuman disiplin;
2. Daftar susunan keluarga yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja;
3. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
5. Fotokopi Surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
6. Surat keputusan pengangkatan jabatan terakhir
5. Fotokopi Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. Fotokopi Karpeg
7. Fotokopi Kartu Pegawai
8. Fotokopi Kartu Istri (KARIS)
9. Fotokopi Asuransi pegawai negeri (TASPEN)
10. FotoKopi NPWP
11. Fotokopi SKP 2 (dua) tahun terakhir
12. Fotokopi Surat Nikah
13. Fotokopi Akte Kelahiran Anak
14. Surat Keterangan Masih Kuliah Anak
15. Pas foto 4x6 hitam putih 7 (tujuh) lembar
16. Surat Pernyataan dari suami

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Batam, 19 Oktober 2016

Pemohon

Tri Ribut Sulistyawati, S.ST, M.Kes

NIP: 19641108 199003 2 007

Tembusan:

1. Sekretaris Daerah Kota Batam

2. Inspektor Inspektorat Daerah Kota Batam
3. Kepala Bagian Keuangan Kota Batam
4. Direktur /Plt Direktur BLUD RSUD Embung Fatimah Kota Batam
5. Pertinggal