SYARAT USULAN PEMBERKASAN GAJI PPPK :

1. Fhoto copy SK PPPK yang telah dilegalisir;

2. Surat Pernyataan Pelaksanaan Tugas (SPPT) menggunakan
Kop Dinas dan ditandangani oleh Kepala Perangkat Daerah
Tempat Tugas Asli/Cap Basah (contoh form terlampir):
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
menggunakan Kop Dinas dan ditandangani oleh Kepala
Perangkat Daerah Tempat Tugas Asli/Cap Basah (contoh
form terlampir):
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Tunjangan Keluarga
(KP4) yang ditandangani oleh Kepala BKPSDM Asli/Cap
Basah (contoh form terlampir):
5. Fhoto copy Buku Nikah yang telah dilegalisir;
6. Fhoto copy Akta Kelahiran Anak yang telah dilegalisir;
7. Fhoto copy Rekening Bank Aceh Syariah (BPD);
8. Fhoto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
9. Pas fhoto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 Lembar Berwarna;
10. Foto copy KTP;
11. Foto copy KK;
12. Foto copy Ijazah terakhir yang digunakan sebagai dasar
pengangkatan PPPK;
13. Foto copy Surat Perjanjian Kerja;
14. Foto copy Surat Keputusan tentang Pemberhentian Kerja di
tempat tugas sebelum pengangkatan PPPK;
15. Surat pernyataan pelantikan.
Note :
 Berkas dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing
dimasukan ke dalam map Warna Merah, dengan diberi
Identitas Nama, Nomor Induk PPPK, Jabatan, Unit Kerja dan
No. HP.

 Dalam hal suami dan/ atau isteri PPPK berstatus sebagai

PNS, TNI/POLRI, tunjangan isteri/ suami hanya diberikan
kepada salah satunya. (Bila sudah tertanggung dalam daftar
gaji suami/isteri PNS, TNI/POLRI tidak dimasukan ke dalam
daftar gaji bapak/ibu untuk kelengkapan berkas maka
lampirkan SK dan daftar gaji suami/isteri).

 batas waktu pengumpulan berkas untuk pengamprahan gaji

dan tunjangan kami terima paling lambat pada Hari Senin
Tanggal 11 September 2023.
 CONTOH
FORM SPPT
KOP DINAS TEMPAT TUGAS

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS

NOMOR : 800/ /SPPT/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAIFUL BASRI, S.Pd, M.Pd
2. NIP : 196406201988031002
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / (IV/c)
4. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Timur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. NIPPPK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tgl. Lahir :
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :
7. Nama Jabatan :
8. TMT Pengangkatan : 01 Juni 2023

Selama menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) telah menjalankan
tugasnya dengan baik dan tetap setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia serta loyal kepada atasannya.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Idi, 31 Agustus 2023 M

14 Shafar 1445 H
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Timur

SAIFUL BASRI, S.Pd, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 196406201988031002
 CONTOH
FORM SPMT
KOP DINAS TEMPAT TUGAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /SPMT/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAIFUL BASRI, S.Pd, M.Pd
2. NIP : 196406201988031002
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / (IV/c)
4. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. NIPPPK :
3. Golongan :
4. Surat Keputusan Pengangkatan : -
a. Pejabat yang mengangkatan : Bupati Aceh Timur
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal Mulai Berlaku
Pengangkatan : 01 Juni 2023

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja sejak tanggal 31 Agustus 2023 dengan catatan bahwa : Sejak yang bersangkutan
melaksanakan tugas kepadanya belum dibaya upah harian / perskot

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhny untuk dapat digunakan
seperlunya.

Idi, 31 Agustus 2023 M

14 Shafar 1445 H
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Timur

SAIFUL BASRI, S.Pd, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 196406201988031002
 PEMBERITAHUAN TENTANG PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
CONTOH FORM PERJANJIAN KERJA DAN KELUARGANYA
DAFTAR MUTASI BERHUBUNG TERJADINYA HAL SEBAGAI
BERIKUT :

Nomor : 800/ /2023 DAFTAR MUTASI

Instansi Induk/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur 1. Perubahan Nama 7. Pengangkatan

2. Perkawinan 8. Kehilangan
Unit Kerja/Instansi : 3. Kelahiran 9. Pendidikan
4. Perceraian 10. Pindah Alamat
5. Kematian 11. Pindah/Mutasi Instansi
Alamat Instansi : 6. Penanggungan Anak Tiri 12. Berhenti/Pensiunan

ISTRI/SUAMI/ KETERANGAN
NAMA PEGAWAI / TEMPAT TANGGAL JENIS MUTASI SESUAI
NO NAMA ISTRI / SUAMI NIP SUAMI/ ISTRI YANG KE NAMA/ALAMAT
NIP KEJADIAN MUTASI DAFTAR DIATAS
BERAPA YANG BARU

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Idi, Pengangkatan PPPK - - 1 -

31 Agustus 2023

Perhatian : Idi, 31 Agustus 2023 M

14 Shafar 1445 H
1.Dalam hal ini pengesahan nama yang lama dan yang baru jika
perubahan nama itu menyangkut nama Pegawai sendiri hendaknya KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
dilampirkan dengan Surat Keputusan PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
2.Harap melampirkan copy SK / Dokumen mutasi seperti Surat KABUPATEN ACEH TIMUR
Nikah, Surat Akte Kelahiran, Surat Kematian dan lainnya.
3.NIP Istri / Suami diisi bila istri / Suami juga bekerja sebagai
Pegawai Negeri Sipil.
TEUKU DIDI FARISHA, S.STP, M.AP
Pembina Tk.I
NIP. 198412302004121001
CONTOH FORM
KP4 HAL DEPAN
SURAT KETERANGAN UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP : Al Ichsan Wahyudi.S.Pd NIPPPK. 199103232023211027

2. Tempat/Tgl. Lahir : Langsa,23 Maret 1991
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesian
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Golongan : IX
7. Jabatan Fungsinal :
8. Pada Ins/Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur
9. Masa Kerja Golongan : -
10. Di Gaji menurut PERPRES RI Nomor 98 Tahun 2020 Rp. 2.966.500,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Jambo labu Dusun Sidogolek kec.Birem Bayeun kab.Aceh
timur
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesar : Rp. Sebulan
c. Kawin syah dengan ;

Nama Isteri/suami/ Tanggal Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

1 Rusmita.SE 13-04-1990 28-02-2014 Ibu Rumah Tangga

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu :

a. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji serta baginya tidak
diminta tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
b. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan tetapi
tidak termasuk dalam daftar gaji.
c. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Idi, 31 Agustus 2023 M

14 Shafar 1445 H

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN Pegawai Yang Bersangkutan

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA
KABUPATEN ACEH TIMUR

TEUKU DIDI FARISHA, S.STP, M.AP Al Ichsan Wahyudi.S.Pd

Pembina Tk.I NI PPPk.199103232023211027
NIP. 198412302004121001
CONTOH FORM DAFTAR ANAK-ANAK
KP4 HAL
BELAKANG I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,
BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

TANGGAL KETERANGAN
MENDAPAT
STATUS LAHIR DARI PERKAWINAN MENINGGAL DIANGKAT
KAWIN/ BERSEKOLAH 1. BEASISWA
No AK TANGGAL NYA/ A. PUTUSAN PENG
NAMA BELUM /KULIAH 2. IKATAN
Urut AT LAHIR DICERAIKAN NEGARA
PERNAH PADA DINAS
AA AYAH/IBU B. HUKUM ADOPSI
AYAH IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Khalisah Zia Al Ichsan AK 03-11-2015 SD Al Ichsan Wahyudi.S.Pd Rusmita.SE

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,
TETAPI TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS MENDAPAT
KAWIN/B
No AK BERSEKOLAH/K 1. BEASISWA BEKERJA ATAU
NAMA TANGGAL LAHIR ELUM KETERANGAN
Urut AT ULIAH PADA 2. IKATAN DINAS TIDAK BEKERJA
PERNAH
AA

1 2 3 4 5 6 7 8 9