PEMBERITAHUAN TENTANG PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN

PERJANJIAN KERJA DAN KELUARGANYA

BERHUBUNG TERJADINYA HAL SEBAGAI
BERIKUT :

Nomor : 800/ /2023 DAFTAR MUTASI

Instansi Induk/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur 1. Perubahan Nama 7. Pengangkatan

2. Perkawinan 8. Kehilangan
Unit Kerja/Instansi : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak 3. Kelahiran 9. Pendidikan
4. Perceraian 10. Pindah Alamat
5. Kematian 11. Pindah/Mutasi Instansi
Alamat Instansi : Jl. Monisa No. 1 Desa Lhok Dalam Peureulak 6. Penanggungan Anak Tiri 12. Berhenti/Pensiunan

KETERANGA
JENIS MUTASI ISTRI/ N
NAMA PEGAWAI / TEMPAT TANGGAL NAMA ISTRI /
NO SESUAI DAFTAR NIP SUAMI/ ISTRI SUAMI/ YANG NAMA/ALAM
NIP KEJADIAN MUTASI SUAMI
DIATAS KE BERAPA AT YANG
BARU
1 2 3 4 5 6 7 8

1. ANDICA SARY, A.Md.AK Idi, Pengangkatan PPPK Tarmizi - 1 -

199308042023212005 31 Mei 2023

05 Juni 2023 M
Idi,
16 Dzulqaidah 1444 H

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN ACEH TIMUR

TEUKU DIDI FARISHA, S.STP, M.AP

Pembina Tk.I
NIP. 198412302004121001
umadil Awal 1439 H
 SURAT KETERANGAN UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP : ANDICA SARY, A.Md.AK NIPPPK. 199308042023212005

2. Tempat/Tgl. Lahir : Langsa , 04 Agustus 1993
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Golongan : VII
7. Jabatan Fungsinal : Terampil – Pranata Laboratorium Kesehatan
8. Pada Ins/Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur
9. Masa Kerja Golongan : -
10. Di Gaji menurut PERPRES RI Nomor 98 Tahun 2020 Rp. 2.647.200,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Pidie Ds. Keude Peureulak Kec. Peureulak Kab. Aceh
Timur
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : ....................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ......................... Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesar : Rp. ......................... Sebulan
c. Kawin syah dengan ;

Nama Isteri/suami/ Tanggal Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

1 Tarmizi 06-07-198 03-06-2015 Pedagang

7

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu :

a. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji serta baginya tidak
diminta tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
b. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan tetapi
tidak termasuk dalam daftar gaji.
c. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

05 Juni 2023 M 14
FebruIdi,
16 Dzulqaidah 1444 H 28
Jumadil Awal 1439 H
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN Pegawai Yang Bersangkutan
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN ACEH TIMUR

TEUKU DIDI FARISHA, S.STP, M.AP ANDICA SARY, A.Md.AK

Pembina Tk.I NIPPPK. 199308042023212005
NIP. 198412302004121001
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,
BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

TANGGAL KETERANGAN
MENDAPAT
STATUS LAHIR DARI PERKAWINAN MENINGGAL DIANGKAT
KAWIN/ BERSEKOLA 1. BEASISWA
No AK TANGGAL NYA/ A. PUTUSAN PENG
NAMA BELUM H/KULIAH 2. IKATAN
Urut AT LAHIR DICERAIKAN NEGARA
PERNAH PADA DINAS
AA AYAH/IBU B. HUKUM ADOPSI
AYAH IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Shakila Almahyra AK 26-09- SD Tarmizi Andica Sary, A.Md.AK

2016

2. Nashwa Ramadhani AK -
12-05-2019
Tarmizi Andica Sary, A.Md.AK

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,
TETAPI TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS MENDAPAT
KAWIN/
No AK BERSEKOLAH/ 1. BEASISWA BEKERJA ATAU
NAMA TANGGAL LAHIR BELUM KETERANGAN
Urut AT KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS TIDAK BEKERJA
PERNAH
AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9