Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PANJI NO 120 KEPANJEN
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : BENDAHARAWAN DINAS KESEHATAN

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ANITA CHRISTIYANTI
2. NIP : 198404012017042007
3. Golongan (ruang) : II/c
4. TMT Golongan (ruang) : 1 APRIL 2017
5. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 01 APRIL 1984
6. Jenis Kelamin : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap : DUSUN LOWOKWARU
RT/ RW : 06/12
Kelurahan : TAWANG REJENI
Kecamatan : TUREN
Kab./ Kota : MALANG
9. TMT CPNS : 1 APRIL 2017
10. Jenis Kepegawaian : CPNSD. II
11. Status Kepegawaian : CPNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. NO. 30 TAHUN 2015 G. pokok Rp. 2.481.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.985.440
14. Jabatan strukturil/Fungsi : BIDAN PELAKSANA UPT PUSKESMAS PAGAK
15. Jumlah keluarga tertanggung : …3… (TIGA ) orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. CPNS
17. Masa kerja Golongan : 12… Tahun 9…. Bulan

Masa kerja keseluruhan : 12… Tahun 9…. Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, 14 JULI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan,

dr. ABDURRACHMAN, M.Kes ANITA CHRISTIYANTI

Pembina Tk I NIP. 198404012017042007
NIP. 196512281998031006

C k
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

1 AGUS LISTYONO MALANG 20 - 03 - 1983 -/350702200383000 PERAWAT 28 - 12 - 2008 1 1.400.000

4

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN
STATUS DARI ISTERI JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TIDAK SEK/KULIAH PENGADILAN
ANAK / SUAMI KE KELAMIN KAWIN BEKERJA
TUNJ (KHUSUS aa)

1 M. AZRIEL AGTA AL MALANG 24 - 11 - 2009 ak 1 LAKI-LAKI TIDAK BELUM BELUM MASIH -

AZIZI HIBATULLAH SEKOLAH

2 M. ZHAFRAN AR MALANG 24 - 03 - 2016 ak 1 LAKI-LAKI TIDAK BELUM BELUM BELUM -

RAISSA AKHTAR SEKOLAH
 Form model C
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ANITA CHRISTIYANTI
2. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 01 APRIL 1984
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : Calon Pegawai Negeri Sipil BIDAN
5. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN LOWOKWARU RT 06 RW 12 TAWANG REJENI TUREN
6. Penghasilan Lain : Rp. - sebagai -
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
Istri/suami Perkawinan Kelahiran

AGUS LISTYONO 28 DESEMBER 2008 20 MARET 1983 PERAWAT 1.400.000

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain.

NAMA
No NAMA Tanggal Kelahiran KETERANGAN
Ayah Ibu
1 M. AZRIEL AGTA 24 - 11 - 2009 AGUS LISTYONO ANITA CHRISTIYANTI
AL AZIZI H.
2 M. ZHAFRAN AR 24 - 03 - 2016 AGUS LISTYONO ANITA CHRISTIYANTI
RAISSA AKHTAR

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan

1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka Hakim
berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui Malang, 14 JULI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan,
paten Malang

( dr. ABDURRACHMAN, M.Kes) Menerangkan, bahwa yang ( ANITA CHRISTIYANTI )

Pembina Tk I Diterangkan diatas adalah benar NIP. 198404012017042007
NIP. 196512281998031006

Kepala Desa Tawang Rejeni Camat Turen

( RIYANTO ) ( Drs. AHMAD MUWASSI ARIF, M.Si)

Pembina Tk I
NIP. 19690131 198903 1 003