Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 3 Telp (0263)264829 – 264760 Cianjur

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI MALATI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Malati RT 03 RW 02 Desa Malati Kec. Naringgul
INSTASI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI: ANINDYA RAHMAT, S. ST

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NI PPPK : 198110192021212007
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : IX
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01-03-2021
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Cibodas Rt 002 Rw. 008 Desa Naringgul
Kec. NaringguL Kab. Cianjur 43274
9. T.M.T Capeg : 01-01-2021
10. Jenis Kepegawaian *) : PPPK

11. Status Kepegawaian **) : ASN Daerah

12. Status Kepegawaian **) : PPPK

13. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 98 Tahun 2020 G. Pokok Rp. 2.966.500,-
14. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.722.300,-
15. Jabatan Struktural : Fungsional Tertentu ( Guru )
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : K-1/1
17. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PPPK
18. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun : 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun : 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan saya
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Naringgul, 02 Januari 2023

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

................................., S.Pd ......................................, S.Pd.

NIP. .............................. NIP. 198110192021212007

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung maupun tidak langsung.
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNG PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN /
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN BL
LAHIR
1 .

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyi pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji Anak kandung (ak) Anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
MASIH /
DAPAT/TIDAK SUDAH/ BELUM PUTUSAN
TEMPAT STATUS DARI ISTERI/ JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR DAPAT PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN SEKOLAH /
TUNJANGAN KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)
KULIAH
1