PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Dalem Wirawangsa Km. 1,2 Mangunreja Telp. 0265-548684 Faks. 0265-548682
Email : dikbud@tasikmalayakab.go.id website : http//dikbud.tasikmalayakab.go.id
Mangunreja 46462

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI WANDASARI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Babakan, RT/RW 019/007, Desa Mekarsari, Kecamatan Pancatengah
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Bendahara Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : YAYAH PUADAH, S.Pd.SD

2. N I P *)2 : 198605072022212004
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 7 Mei 1986
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Ahli Pertama/Guru Kelas/IX
5. SK Dari/Tanggal/Nomor : Bupati Tasikmalaya/22-03-2022/813/Kep.90-BKPSDM/2023
- terhitung mulai *)3 : 01 April 2022
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan / Kp. : Kp. Cikaret
RT/RW : 015/007
Desa (Kelurahan) : Mekarsari
Kecamatan : Pancatengah
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya

9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara /PNSP /PNSP dpb.I /PNSP dpb.II /PNSP dpk.I /PNSP.dpk.II
/PNSD.I /PNSD.I.dpb.II /PNSD.I.dpk.II /PNSD.II /PNS. dpb. Inst.lain
(swasta) / ASN PPPKD.II/ PNS. dpk. Inst.lain (swasta) /PNSD dpb Pusat
/PNSD. dpk.Pusat**).

10. Status Kepegawaian : Capeg /Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing/Cuti luar tanggungan

Negara (Perusahaan Daerah) Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) /Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.Jabatan semula).

11. Digaji menurut PP.11/2003 dengan

- SK Dari/Tgl./Nomor *)4 : Bupati Tasikmalaya/22-03-2022/813/Kep.90-BKPSDM/2022
- Gaji Pokok : Rp. 2,966,500
- Terhitung mulai berlaku : 01 April 2022
12. Besarnya Penghasilan : Rp. 3,851,000
13. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional/Guru
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : K1/1/2/4
15. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 9 Bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 9 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal san dari mana Pegawai ybs. mendapat Pembinaan Kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
- dpb. = diperbantukan; dpk = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN

NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI / SUAMI
1 AJAT SUDRAJAT Tasikmalaya, 24-12-1980 Wiraswasta - 10-02-2007 1 (satu ) 1,500,000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 HARLAN FADILAH Tasikmalaya, 04-12-2008 AK Ajat Sudrajat/Yayah Puadah Laki-laki Dapat Masih Sekolah
2 ARIF RAHMAN FADILAH Tasikmalaya, 21-11-2017 AK Ajat Sudrajat/Yayah Puadah Laki-laki Dapat Belum Sekolah

C. SPECIMEN - PEGAWAI
Pas TANDA TANGAN PARAF
Photo
(2 X 3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Tasikmalaya, 2 Januari 2023

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tasikmalaya, Pegawai yang bersangkutan,
Sekretaris,
Ub
Kasubag Keuangan

ABDUL ROHMAN SUMINAR, S.H. YAYAH PUADAH, S.Pd.SD

NIP. 198204232010011013 NIP. 198605072022212004
Bulan Tanggal Tahun Jenis Kelamin Jabatan Sekolah
Januari 01 2000 Laki-laki Fungsional/Kepala Sekolah Belum Sekolah
Februari 02 2001 Perempuan Fungsional/Guru Masih Sekolah
Maret 03 2002 Kuliah
April 04 2003 Tidak Sekolah
Mei 05 2004
Juni 06 2005
Juli 07 2006
Agustus 08 2007
September 09 2008
Oktober 10 2009
November 11 2010
Desember 12 2011
13 2012
14 2013
15 2014
16 2015
17 2016
18 2017
19 2018
20 2019
21 2020
22 2021
23 2022
24 2023
25 2024
26 2025
27 2026
28 2027
29 2028
30 2029
31 2030