Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKUMPTK

    Diunggah oleh

    maya
    18 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan2 halaman

    SKUMPTK

    Diunggah oleh

    maya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

    DINAS KESEHATAN
    Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang – Cisarua KM 2 – Ngamprah
    Email: Dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website: www.bandungbaratkab.go.id
    Telp. (022) 27010103 Kode Pos 40552

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
    NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN
    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang –
    Cisarua KM.2 – Ngamprah
    INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
    PEMBUAT DAFTAR GAJI : DPPKAD Kabupaten Bandung Barat
    I. DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap : MAYA ATIKASURI, S.Kep., Ners
    2. N I P : 199405042020122012
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 04/05/1994
    4. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/ IIIa
    5. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
    6. SK. Dari / Tanggal / Nomor / : BUPATI BANDUNG BARAT/ 31 Desember 2021/
    813/Kep.4068-BKPSDM/2021
    - Terhitung mulai tanggal : 01 januari 2022
    7. Jenis Kelamin : Perempuan
    8. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
    9. Alamat Lengkap : Jalan : Perumahan Pesona Cianjur Indah
    RT / RW : 06/15
    Desa / Kelurahan : Nagrak
    Kecamatan : Cianjur
    Kabupaten / Kota : Cianjur
    10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/
    PNSP dpk. II/PNSD I/ PNSD I dpb. II/PNSD I dpk. II/
    PNSD II /PNS dpb Inst. Lain (swasta)/PNS dpk Inst.
    lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat **)
    11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
    Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Semen-
    tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk
    Jabatan Semula)
    12. Digaji menurut PP : No. 30 Tahun 2015
    13. SK. Dari/Tgl/Nomor : BUPATI BANDUNG BARAT/ 31 Desember 2021/
    813/Kep.4068-BKPSDM/2021
    - Gaji Pokok : Rp. 2.579.400
    - Terhitung mulai berlaku : 01 Januari 2022
    14. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.579.400
    15. Jabatan struktural/fungsional : Jabatan Fungsional Tertentu
    16. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
    17. Masa Kerja Golongan : 1 TAHUN 0 BULAN
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 TAHUN 0 BULAN
    Ngamprah, Januari 2022

    Maya Atikasuri, S.Kep., Ners


    NIP 1994050400122012
    II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
    A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

    TANDA
    NAMA TEMPAT/TGL TGL ISTRI/SUAMI
    NO PEKERJAAN NIP PENGHASILAN TANGAN
    ISTRI/SUAMI LAHIR KAWIN KE :
    ISTRI/SUAMI
    1 Rizal Zaelani Cianjur, 10/08/1995 Wirausaha - 25/11/2020 1 -

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)


    Mempunyai anak –anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
    - Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
    - Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar Gaji.

    PUTUSAN
    TEMPAT/TGL STATUS NAMA JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
    NO NAMA ANAK
    LAHIR ANAK AYAH/IBU KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
    angkat)
    1 Shanum Faiha Cianjur, AK Rizal Zaelani/ Perempuan Tidak Belum Sekolah
    Khulaybah 22/09/2021 Maya Atikasuri

    C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas TANDA TANGAN PARAF


    Photo
    (2X3)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
    dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui, Ngamprah, Januari 2022


    Pegawai yang Bersangkutan,

    Maya Atikasuri, S.Kep., Ners


    NIP. 199405042020122012

    Anda mungkin juga menyukai