PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PEMADAM KEBAKARAN

DAN PENYELAMATAN
Jl. Panyawangan KM. 1,8 Komp. Kotabaru Parahyangan – Padalarang
Telp. 022-877 82 113 / 6803 500 Kode Pos 40553

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Panyawangan KM. 1,8 Komp. Kotabaru Parahyangan
– Padalarang Telp : 022 - 6803500
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PEMBUAT DAFTAR GAJI :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : PRISTIANDARI MARGIA LESTARI, SE
2. NIP *)2 : 19850107 201412 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta / 07 Januari 1985
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda / III / a
5. Jabatan : Bendahara
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Bupati Bandung Barat / 05-03-2021 /
823.3/Kep.221-BKPSDM/2021
7. Terhitung Mulai *)3 : 01 April 2021
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
10. Alamat Lengkap : Jl/Kp. Jatihegar Blok D. 3 No. 2
RT/RW. 01/07
Desa/Kel. Margaasih
Kecamatan Margaasih
Kota/Kab. Bandung
11. Jenis Kepegawaian : PNSD
12. Status Kepegawaian : PNS
13. Digaji Menurut PP 22/2013 dengan :
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 : Bupati Bandung Barat / 05-03-2021 /
823.3/Kep.221-BKPSDM/2021
- Gaji Pokok : Rp. 3.012.000,-
- Terhitung Mulai Berlaku : 01 April 2021
14. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.597.500,-
15. Jabatan Struktural/Fungsional :
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
17. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang
sedang berjalan.
**) dpb.I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk.I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN JAWAB PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI/ TANDA
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
SUAMI KE TANGAN
Feby Sugara Bandung/03-03-1987 Honorer - 01-05-2021 1
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
DAPAT/TIDAK
TEMPAT/TGL. STATUS JENIS MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU DAPAT
LAHIR ANAK KELAMIN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
TUNJANGAN
Angkat)
1 Raisya Meilani Fahira Bandung /30-05/2013 AK Deni R/Pristiandari M.L Perempuan Dapat Masih Sekolah
2 Billy Fabiano Raharja Bandung / 22-01-2016 AT Feby S/ Sri K.D Laki-laki Dapat Masih Sekolah

C. SPESIMEN PEGAWAI Pas Photo Tanda Tangan Paraf

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Bandung Barat, Maret 2022

KEPALA DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN

Pegawai Yang Bersangkutan
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Drs. MEIDI, M.Si

PRISTIANDARI MARGIA LESTARI, SE
Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19850107 201412 2 001
NIP. 19670528 198803 1 003