Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Soreang KM 17 Tlp.022-5897520, fax.022-5897521 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Website : http://www.kesehatan.bandungkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JALAN RAYA SOREANG KM 17 (Komplek Pemkab) BANDUNG
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : IMAS SURYATI
2. NIP *)2 : 19690523 199103 2 004
3. Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG / 23 MEI 1969
4. Pangkat/Golongan/Ruang : PENATA TK I / III D
5. Jabatan : PERAWAT PENYELIA
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : BUPATI BANDUNG/30 SEPTEMBER 2016/ NO. 823.3/KEP.255/BKPP/2016
- terhitung mulai *)3 : 01 OKTOBER 2016
7. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9. Alamat Lengkap : Jalan : Jl. MARGA ASRI VI C NO. B-58
RT/RW (RK) : 02/08
Desa (Kelurahan) : GEMPOLSARI
Kecamatan : BANDUNG KULON
Kotamadya Bandung
10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH TK II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 : A.N BUPATI BANDUNG/18 MEI 2022/822.3/1103/BKPSDM
- Gaji Pokok : Rp 4.370.900,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 MARET 2022
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.545.000.-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 (NOL)
16. Masa Kerja Golongan : 26 TAHUN 00 BULAN
17. Masa Kerja Keseluruhan : 31 TAHUN 10 BULAN

Keterangan :
*)1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*)2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*)3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang)
*)4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI

ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN

NO. NAMA ISTRI/ SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE: ISTRI/SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
JENIS DAPAT / TIDAK MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU PENGADILAN
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus Anak Angkat)

C. SPESIMEN - PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Soreang, 17 JANUARI 2023

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja

Dr. Dewi Syafitri Imas Suryati

NIP.19711003 200904 2 001 NIP. 19690523 199103 2 004