SURAT KETERANGAN

Form Model D.K

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Badan Kepegawaian dan PSDM Kab. Jember
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Sudarman No.1 Jember
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Jember
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : Badan Kepegawaian dan PSDM Kab. Jember
1 DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : AHMAD MUJIB RIDWAN. S.Pd

2. N.I.PPPK : 198303282023211004

3. Pangkat/Golongan (Ruang) : IX

4. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Juni 2023

5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 28 Maret 1983

6. Jenis Kelamin **) : Laki – laki

7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia

8. Alamat Lengkap : Dusun Krajanwetan

RT / RW (RK) : 011/003

Desa ( Kelurahan) : Tanjungrejo

Kecamatan : Wuluhan

Kabupaten/Kotamadya : Jember

9. T.M.T. PPPK : 01 Juni 2023

10. Jenis Kepegawaian : PPPK

11. Status Kepegawaian : PPPK

12. Digaji Menurut (PP/SK) : Perpres 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp. –

14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional

15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang ( 1Istri + 1 anak)

16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Pengangkatan PPPK No. 810/1180/491/414/2023

17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang

berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jember, 10 Juli 2023

Mengetahui/Mengesahkan, Pegawai Yang Bersangkutan
Kepala UPTD Satuan Pendidikan AHMAD MUJIB RIDWAN. S.Pd
SDN SUMBERSALAK 02 NIPPPK. 198303282023211004
AGUS EFENDI. S.Pd
.NIP. 197205092007011013
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTRI/SUAMI KE PENGHASILAN/ BL

1 LISANTIANA JEMBER 02-01-1990 3509114201900006 GURU 01- 11 - 2011 1

B.
ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tangungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (AK) Anak tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH/BELUM
DARI ISTRI/ DAPAT /TIDAK MASIH/ TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK JENIS KELAMIN
SUAMI KE TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS aa)
Kawin Bekerja

1 ISAM AQIL MIRZA JEMBER 15- 08 - 2013 Anak Kandung (AK) SATU Laki - laki DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH -