Form. Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI 1 LEMBAH MELINTANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. KAMPUNG JUAR
JORONG RANAH SALIDO KENAGARIAN
UJUNGGADING KECAMATAN LEMBAH
MELINTANG KABUPATEN PASAMAN BARAT
PROVINSI SUMATERA BARAT
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA
BARAT
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI SUMATERA BARAT
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ANDRI, S.Pd.I
2. NIP : 19790610 200901 1 006
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA/ III C
4. TMT Golongan (Ruang) : 01-10-2017
5. Tempat/Tanggal Lahir : LUBUK GADANG Tgl. 10-06-1979
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan : SUTAN KABOSARAN
: RT/RW (RK) : 00 / 00
: Desa : UJUNGGADING
: Kecamatan : LEMBAH MELINTANG
: Kabupaten : PASAMAN BARAT
9. TMT Capeg : 01-01-2009
10. Jenis Kepegawaian : PNSD I
11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap.
12. Digaji Menurut PPSK : PP No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 3.272.200
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.001.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1/2/4
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK PANGKAT NO : 823.3/3056/BKD-2017
17. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Pasaman Barat, 20 Januari 2020

Mengetahui/Mengesahkan;
Kepala SMA Negeri 1 Lembah Pegawai yang bersangkutan,
Melintag,

ANDRI, S.Pd.I
Drs. ASRIL NIP. 19790610 200901 1 006
NIP. 19670212 199512 1 001

Catatn :
*) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II
- dpd I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II
- dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

Tanggal
No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Istri/Suami ke Penghasilan
Perkawinan
Ibu Rumah
1 MAISYARAH ASRIL, SH Padang 09-05-1984 1312084905840002 02-01-2009 1 -
Tangga

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Putusan
Tanggal Status Dari Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Sekolah/Kuliah
Pengadilan
Lahir Anak istri/suami ke Kelamin Tunjangan
Kawin Bekerja (Khusus AA)
Anak
1 AM. RAFI ARKAN Padang 31-12-2009 1 L Dapat Belum Belum Sekolah
Kandung
AM SHEZA Anak
2 Ujunggading 01-06-2017 1 P Dapat Belum Belum Tidak
SARAH NATASHA Kandung
AM FALISHA Anak
3 Pasaman Barat 17-05-2019 1 P Tidak Belum Belum Tidak
NADHIRA Kandung