Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SELO KECAMATAN TAWANGHARJO

Asset Daerah
ALAMAT LENGKAP INSTANSI*) : Jl. Ki Ageng Selo, No.1a Kec. Tawangharjo,
Kab.Grobogan Kodepos 58191

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN KAB. GROBOGAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P. :
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. T.m.t. Golongan (ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/WNI
8. Alamat Lengkap :
RT / RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya : Grobogan
9. T.M.T. Capeg. : ........................................................................................
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / NSD I dpb.
II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb. Ins. Lain (swasta)
PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD
Dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan Semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019, G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : ........................................................................................
14. Jabatan Struktural/Fungs. :
15. Jmlh Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
18. Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Purwodadi, 5 Septemberes 2023

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala SD Negeri 2 Selo Pegawai yang bersangkutan,
Kecamatan Tawangharjo Kabupaten Grobogan

Wawan Widartono Yulianto,S.Pd,SD Rini Wahyu Saputri, S.Pd

NIP. 197407082014091001 NIP. 199610102022212016

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk : dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Isteri / Suami Penghasilan /
No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan
Ke Bulan
1 1

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Masih / Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Isteri / Jenis Dapat /
No Nama Anak Tidak Sek. / Pengadilan
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj. Kawin Bekerja
Kuliah (Khusus aa)
1