Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMPN 1 RAO UTARA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. RAO-GUNUNG MANAHAN KM 12
KOTO RAJO KECAMATAN RAO UTARA
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASAMAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN PASAMAN
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ALDI SEPRAL, S.Pd.MM.
2. NIP : 196908251998021001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA TK.1 / IV B
4. TMT Golongan (Ruang) : 10-02-2020
5. Tempat/Tanggal Lahir : KAUMAN PASAMAN Tgl. 25-8-1969
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan : -
: RT/RW (RK) : -
: Desa : KAUMAN
: Kecamatan : RAO SELATAN
: Kabupaten : PASAMAN
9. TMT Capeg : 01-02-1998
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSP I dpb II / PNSD dpk
II / PNSD II / PNSD dpb inst. lain (swasta) / PNSD dpb
Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorsing
/ Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Negara) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah / Peg. Bulanan (Pen. Peg.
Negeri dpkJabatan Semula).
12. Digaji Menurut PPSK : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.281.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.858.300
14. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU MADYA / KEPALA SEKOLAH
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -/-/4
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK.IVB NO.823.4/1335/BKD-2020
17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Rao Utara, 02 Januari 2022

Mengetahui/Mengesahkan;
Kepala SMPN 1 Rao Utara Pegawai yang bersangkutan,

ALDI SEPRAL,S.Pd.MM ALDI SEPRAL,S.Pd,MM

NIP. 196908251998021001 NIP. 196908251998021001

Catatn :
*) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II
- dpd I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II
- dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

Tanggal
No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Istri/Suami ke Penghasilan
Perkawinan

1 MAIRISMAWATI,STr.Keb PASAMAN 13-05-1970 197005131990112001 PNS 04-07-1997 1 4.423.600 B. ANAK-

ANAK
YANG

MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Putusan
Tempat Dari Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No Nama Anak Tanggal Lahir Status Anak Pengadilan
Lahir istri/suami ke Kelamin Tunjangan Sekolah/Kuliah
Kawin Bekerja (Khusus AA)
1 MEIZY ANGGUN NINGSIH KAUMAN 03-05-1998 AK 1 Perempuan Tidak Belum Belum Kuliah
2 FARIZ ALFARIZI KAUMAN 10-07-2001 AK 1 Laki-Laki Dapat Belum Belum Kuliah
3 FIONA DESTIA NINGSIH KAUMAN 24-12-2007 AK 1 Perempuan Dapat Belum Belum Sekolah