Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI*) : JL. LINTAS HALMAHERA GOSALE PUNCAK
SOFIFI

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI MALUKU UTARA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Hj. RUKMIWATI GONIBALA, A.M.Ak

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MIMI NURENI LA ODE NDERA, S.Kep
2. N.I.P. : 198806232022212007
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. T.m.t. Golongan (ruang) : -
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bobong, 23 Juni 1988
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam/Buton
8. Alamat Lengkap :
RT / RW (RK) :003/005
Desa (Kelurahan) :Bobong
Kecamatan Taktakan :Taliabu Barat
Kabupaten / Kotamadya :Pulau Taliabu
9. T.M.T. Capeg. : 02 Maret 2022
10. Jenis Kepegawaian**) : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
11. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
12. Digaji menurut (PP/SK) : Rp. 2.966.500,- G. Pokok Rp. 2.966.500,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.,-
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Ahli Pertama – Guru Asisten Keperawatan
15. Jmlh Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun. 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun. 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sofifi, 22 Desember 2020.

Megetahui/Mengesahkan
Lurah/Kelurahan Pegawai Yang Bersangkutan,

(H. MUHDIN MANSUR, SE) (MIMI NURENI LA ODE NDERA, S.Kep)

NIP. ……………………….…….. N.I.PPPK. 198806232022212007…

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk : dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Tanggal Isteri / Suami Penghasilan /
No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Bulan
1 Lisman Lede 10 – 12-1985 - Wiraswasta 18-10-2013 Pertama Rp. 2.000,000
8205041012850001

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Masih / Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Isteri / Jenis Dapat /
No Nama Anak Tidak Sek. / Pengadilan
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj. Kawin Bekerja
Kuliah (Khusus aa)
1 Kazedinejad Ternate 25-07- Anak Pertama Laki-laki Dapat Belum Belum Masih -
2014 kandung sekolah
2 Sitti Halah Salsabilah Bobong 22-06- Anak Pertama Perempuan Dapat Belum Belum Masih -
2015 kandung sekolah