Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Kabupaten Situbondo
ALAMAT : Jl. Madura No. 3 Situbondo 68322
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Situbondo
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Situbondo
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Evita Ainun Amalia, A.Md.Kes.
2. NIP : 199806052022042001
3. Golongan Ruang : II/c
4. Terhitung Mulai Tanggal : 28 April 2022
5. Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 05 Juni 1998
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama, Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat : Kejayan
RT / RW : 004/001
Kecamatan : Pujer
Kabupaten : Bondowoso
9. TMT CPNS : 01 April 2022
10. Jenis Kepegawaian : CPNSD
11. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
12. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019
Gaji Pokok : Rp. 2.301.800 x 80% = Rp. 1.841.440
13. Besarnya Penghasilan : Rp.1.841.440
14. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0
16. Surat Keputusan Terakhir yang Dimiliki : SK Bupati Situbondo Nomor : 813/1055/431.404.2/2022
17. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
18 Masa Kerja Keseluruhan : 3 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia

mengembalikan semua uang termasuk tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Mengetahui dan Mengesahkan, Situbondo, 28 April 2022
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN Pegawai yang Bersangkutan
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN SITUBONDO

Dr. H. FATHOR RAKHMAN, M.Pd EVITA AINUN AMALIA, A.Md.Kes.

NIP. 196604011986031008 NIP. 199806052022042001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI

Istri
No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Penghasilan/Bulan
Ke
1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

Dari Istri Sudah / Belum Putusan Pengadilan

No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Jenis Kelamin Dapat/Tidak Tunjangan Masih/Tidak Sekolah/Kuliah
Ke Kawin Bekerja (Khusus aa)
1 -