SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Kadek Dwi Antara NIPPPK.199105282023211015

2. Tempat / Tgl Lahir : Kutai Timur, 28 Mei 1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan : Pemula-Pemadam Kebakaran
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : V
8. Pada Instansi : Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Departemen Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan

10. Digaji Menurut : PP. No.98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp.2.325.600.- Mulai Bulan
1 Agustus 2023
11. Alamat / Tempat : Jl. Berantas No. 10 Rt/Rw.001/001 Kec. Kombeng
Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp . 0
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp . 0
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / Tanggal

Keterangan
No anak Pekerjaan/Sekolah
Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
Tanggungan
1. Ni Kadek Nila Dewi Samarinda, 04 Oktober IRT Istri
29-05-1996 2018
2. Putu Arkana Yoga Kutai Timur, Belum Belum Anak
Antara 08-07-2019 Kandung
3. Made Birendra Ardi Samarinda, Belum Belum Anak
Antara 15-06-2023 Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Sangatta, 04 Agustus 2023

Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan Pegawai yang bersangkutan
Penyelamatan

Failu, S.Sos.MM Kadek Dwi Antara

NIP 19701231 200604 1 123 NIPPPK 199105282023211015

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu