Tanggungan anak yang telah melebihi umur

21 tahun dan masih bersekolah/kuliah

Harap melampirkan surat keterangan
sekolah/kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Bima Sena S,Pd

2. Tempat/TanggaL Lahir : Palembang , 25 November 1978
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : ASN PPPK
6. Jabatan Struktural :
Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/Golongan Ruang : IX
8. Pada Instansi : SMA Negeri 1 Bunga Mayang
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan, Masa kerja tambahan - Tahun -
Bulan
Masa kerja seluruhnya : Tahun Bulan
10. Di gaji menurut PP No. 15 Tahun 2019: Dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
11. Alamat/Tampat Tinggal : Ibul jaya RT/RW 002/004 desa Ibul Jaya
Hulu Sungkai Kabupaten Lampung Utara
Provinsi Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -------- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - --- sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak (AK,AT,AA), (MDDG,
Kelahiran
Perkawinan Pekerjaan TMDDG)
(Umur)
1. Eka Maryati 05 /10/ 1981 30/10/2007 PNS MDDG
2. Indah Ranvillya Setiawati 30/07/2008 Pelajar SMA AK
3.
4

d. Jumlah anak selurunya : 1 orang (yang tidak menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Kotabumi Utara, Agustus 2023

Mengetahui :
Kepala SMA Negeri 2 Kotabumi Yang menerangkan,

DIANA SARI, S.Pd.,MM __BIMA SENA,S.Pd_______________

NIP 196901101993031004 NIP. 19781125202311002