SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :Markus Yosepus Sa’a

2. NIP :19780317 201212 1 002
3. Tempat Tanggal Lahir :Tanaloko, 17 Maret 1978
4. Jenis Kelamin :Laki -laki
5. Agama :Kristen Protestan
6. Status :PNSD
7. Kebangsaan :Indonesia
8. Pangkat/Golongan Ruang :Pengatur Muda [ II/b]
9. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
10. Instansi/Departemen/Lembaga :Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Prov. NTT
11. Masa Kerja Golongan :12 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan :Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 0 Bulan
12. Digaji Menurut :PP No.15 Tahun 2019
dengan gaji pokok sebesar Rp. 2.474.100,-
13. Alamat/Tempat Tinggal :Manulai I, Kec. Kupang Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : -
Dengan penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No Nama/Istri/Suami/Anak Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
( umur )
1 Esra Yuliana Haobenu 03-07-1980 25-09-2008 IRT Isteri Sah
1 Denry Marfin Sa’a 09-02-2005 SMA AK
2 Mesri Enggelita Sa’a 29-04-2006 SMA AK
3 Yustin Henderina Sa’a 15-06-2009 SMP AK
4 Imanuela Sa’a 23-02-2018 Belum Sekolah AK
Belum Sekolah
5 Maryo Enjylyano Sa’a 23-07-2019 AK
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dang Anak Angkat ( AA ) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
III. Jumlah anak seluruhnya 5 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Catatan : Bagi anak yang berumur 21 Tahun keatas dan masih kuliah agar di lengkapi surat
keterangan kuliah dari Universitas / Perguruan Tinggi.

MENGETAHUI Kupang,9 Februari 2023

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN YANG MENERANGKAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR,

LINUS LUSI, S.Pd, M.Pd MARKUS YOSEPUS SA’A

PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19780317 201212 1 002
NIP. 19720928 199606 1 001