SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama/NI PPPK : Achim Andreas Manuel, S.P /

199004092022211010
2. Tempat / tanggal Lahir : Kinabalu, 09 April 1990
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Katolik
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Ahli Pratama – Guru Prakarya dan Kewirausahaan
7. Golongan : IX
8. Asal Sekolah : SMA Negeri 4 Kupang
9. Badan Instansi Dep./Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Nusa Tenggara Timur
10 Masa Kerja : 01 Februari 2022 s.d 31 Januari 2027
.
11 Digaji Menurut : Permendagri Nomor 6 Tahun 2021 dengan Gaji
. Pokok Rp. 2.966.500
12 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Hati Nusa. RT. 006/RW. 002 Kelurahan Naimata,
. Kec. Maulafa, Kota Kupang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiunan Janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama/Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

NO
Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK,AA,AT)
1. Veronika Kunda 18 Juni 1989 25 – 05 – 2021 Ibu Rumah Istri Sah
(32 Tahun) Tangga
2. Reynal Januar Benyamin 04 Januari 2014 Pelajar Anak
Manuel (8 Tahun) Kandung
3. Axell Junior Benedeiktus 18 Maret 2019 Belum Anak
Manuel (3 Tahun) Sekolah Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan (termasuk yang tidak
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi miliknya.

Kupang, 06 Juni 2022

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 4 Kupang Yang Menerangkan

Drs. Agustinus Bire Logo, M.Si Achim Andreas Manuel, S.P

Guru madya NI PPPK. 199004092022211010
NIP. 19640818 199003 1 013