SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP-4)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AMRIN BADI,S. Pt NIP : 19780424 201001 1 017

2. Tempat/Tgl. Lahir : Raha, 24 April 1978
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan : Fungsional Tertentu ( Guru Muda )
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III.d
8. Pada Instansi, : SMK Negeri 1 Kabangka
Dep./Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 06 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor : 15 Tahun 2019 dengan Gaji pokok
Rp. 3.518.100
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Wakobalu Agung Kec. Kabangka Kab. Muna
Provinsi Sulawesi Tenggara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.-
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp.-
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Suami/Istri/ Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Anak Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA )
(Umur)
1 Amrin badi, S. Pt 44 tahun 24 – 11- 2004 PNS Diri Sendiri
2. Anita H., S. Pi 40 tahun 24 – 11- 2004 Guru Honor Istri /D
3. Aco Munandar 17 tahun - Pelajar AK / D
4. Nisba Berkah Abadi 15 tahun - Pelajar AK / D
5. Nur Aisyah Abadi 09 Tahun - Pelajar AK / C
6. Nur Ainy Abadi 09 Tahun - Pelajar AK / C
7. Al Maira Mahveen Abadi 2 tahun - - AK / C

d. Jumlah Anak seluruhnya 5 (lima) Orang (yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya belum menjadi hak saya.

Kabangka, 12 Desember 2022

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri 1 Kabangka Yang Menerangkan

LA ODE SANTADIA, S. Pd AMRIN BADI, S. Pt

NIP. 197012311997031037 NIP. 197804242010011017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP-4)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LA FUULI, S. Pd, M.Pd NIP : 19641231 199512 1 018

2. Tempat/Tgl. Lahir : Muna, 31 Desember 1964
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan : Fungsional Tertentu ( Guru Madya)
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IV/b
8. Pada Instansi, : SMK Negeri 1 Kabangka
Dep./Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 11 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor : 15 Tahun 2019 dengan Gaji pokok
Rp. 4.748.500
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Bente Kec.Kabawo Kab. Muna Provinsi Sulawesi
Tenggara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.-
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp.-
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Suami/Istri/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA )
(Umur)
1 La Fuuli, S. Pd, M.Pd 57 tahun 23/03/1990 PNS Diri Sendiri
2. Wa Tiisa, S. Pd 56 tahun 23/03/1990 PNS Istri /D
3. Rahmiyanti Ramadhan, A.Md. Rad 27 tahun - PNS AK / C
4. Rio Dirman, S. Pd 25 tahun - Mahasiswa AK / D

d. Jumlah Anak seluruhnya 2 (dua) Orang (yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya belum menjadi hak saya.

Kabangka, 12 Desember 2022

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri 1 Kabangka Yang Menerangkan

LA ODE SANTADIA, S. Pd LA FUULI, S.Pd, M.Pd

NIP. 197012311997031037 NIP. 196412311995121018