SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HJ. SUHRAH, S. Pd., M.Pd. NIP. 196609151986112001

2. Tempat / Tgl. Lahir : Botto-botto, 15 September 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Madya
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK. I / IV/b
8. Pada Instansi, Dep /Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 24 Tahun 11 Bulan masa kerja golongan, tambahan 06 Tahun 2 Bulan,
Masa kerja seluruhnya 36 Tahun 1 Bulan
10.Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11.Alamat / Tempat Tinggal : Aroppoe Desa Tellumpanua Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
12.NPWP : 14.419.741.5-802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. AMIR ABDULLAH, S.Pd., M. Pd Padaelo 10-08-1999 Wiraswasta SUAMI
18-02-1973

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (Nol) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Barru, 13 Januari 2023

Mengetahui
Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd.

NIP.196609151986112001 NIP.196609151986112001

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ABD. RAUF, S. Pd NIP. 196412071986121001

2. Tempat / Tgl. Lahir : Barru, 07 Desember 1964
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD/Penata Muda
7. Pangkat / Golongan : Pada Instansi, Departemen /
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 20 Tahun 10 Bulan masa kerja golongan, tambahan 10 Tahun 0
Bulan, Masa kerja seluruhnya 36 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Bottoe, Kelurahan Lalolang Kecamatan Tanete Rilau Kab. Barru
12. NPWP : 59.936.815.6-802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Winda Aryati, S.Pd., M. Pd 12-08-1979 26-09-2015 PNS ISTRI
2. Muhammad Ramdhani Rauf 09-06-2016 - Pelajar AK
3. Nurul Rafida Rauf 19-11-2017 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 7 (Tujuh) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Barru, 29 Mei 2023
Mengetahui
Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. ABD. RAUF, S. Pd

NIP.196609151986112001 NIP. 196412071986121001

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HARIANI, S. Pd.I NIP. 198607032009032004

2. Tempat / Tgl. Lahir : Ele, 03 Juli 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD/Guru Ahli Muda
7. Pangkat / Golongan : Penata/ III/c
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 10 Tahun 7 Bulan masa kerja golongan, tambahan 02 Tahun 04 Bulan,
Masa kerja seluruhnya 16 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : Tampung Cinae, Desa Lempang Kecamatan Tanete Riaja Kab. Barru
12. NPWP : 08.295.801.8-802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Dahlan 16-05-1982 17-06-2006 Wiraswasta SUAMI
2. Alif Qalbiansyah Dani 23-10-2008 - SMP AK
Ahmad Naifal Dani 20-05-2012 - SD AK
Ahmad Naufal Dani 20-05-2012 - SD AK
Aisyah Az Zahrah 12-09-2017 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Barru, 13 Januari 2023

Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. HARIANI, S. Pd. I

NIP.196609151986112001 NIP. 198607032009032004

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AYU RAHAYU, S. Pd NIP. 198810252010012007

2. Tempat / Tgl. Lahir : Bottoe, 25 Oktober 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD/Guru Ahli Muda
7. Pangkat / Golongan : Penata/ III/c
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 09 Tahun 09 Bulan masa kerja golongan, tambahan 02 Tahun 04 Bulan,
Masa kerja seluruhnya 13 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : Bottoe, Kelurahan Tanete Kecamatan Tanete Rilau Kab. Barru
12. NPWP : 67.676.555.5 -802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Dedi Satriadi, S.Pd 02-02-1989 09-10-2015 Guru Honor SUAMI
2. Hafizh Zikri Alif 10-09-2016 - TK AK
3. Hafizah Az Zahra 06-04-2019 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Barru, 13 Januari 2023
Mengetahui
Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. AYU RAHAYU, S. Pd

NIP.196609151986112001 NIP. 1988102512010012007

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURUL MUNIYAH, S. Pd. SD NIP. 198605012009032011

2. Tempat / Tgl. Lahir : Lalabata, 01 Mei 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III/b
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 11 Tahun 0 Bulan masa kerja golongan, tambahan 2 Tahun 0 Bulan,
Masa kerja seluruhnya16 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. KH. Maulana Bottoe, Kelurahan Lalolang Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
12. NPWP : 08.293.692.3-802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Syamsuddin, S. Pd. I 24-04-1984 27-06-2009 PNS SUAMI
2. Ainun Ni’mah Aliah 20-09-2010 - SD AK
3. Aqlia Salimah 02-04-2016 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Barru, 13 Januari 2023
Mengetahui
Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. NURUL MUNIYAH, S. Pd. SD

NIP.196609151986112001 NIP. 198605012009032011

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KAMELIA, S. Pd. SD NIP. 198410112009032013

2. Tempat / Tgl. Lahir : Botto-botto, 11 Oktober 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III/b
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 11 Tahun 0 Bulan masa kerja golongan, tambahan 2 Tahun 0 Bulan,
Masa kerja seluruhnya 16 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : Botto-botto Desa Lompo Tengah Kecamatan Tanete Riaja Kab. Barru
12. NPWP : 67.676.546.4-802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Muhammad Rijal, S.P 15-07-1976 18-10-2012 PNS SUAMI
2. Atiqah Zahirah 06-01-2014 - SD AK
3. Ayman Zaid 24-10-2016 - TK AK
4. Muhammad Arzan Zakir 30-11-2017 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Barru, 13 Januari 2023
Mengetahui
Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. KAMELIA, S. Pd. SD

NIP.196609151986112001 NIP. 198410112009032013

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KARTIKA, S. Pd NIP. 199509282019032024

2. Tempat / Tgl. Lahir : Botto Lampe, 28 September 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD/Guru Pertama
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III/a
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD SD Negeri 80 Barru, Pendidikan Dan Kebudayaan
Pemerintah Kabupaten Barru
9. Masa Kerja : 02 Tahun 0 Bulan masa kerja golongan, tambahan 2 Tahun 0 Bulan,
Masa kerja seluruhnya 4 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. 15 Tahun 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : Botto Lampe Desa Lompo Tengah Kecamatan Tanete Riaja Kab. Barru
12. NPWP : 91.450.990.6-802.000
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan *) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Ramli, S.H 12-08-1993 05-10-2019 Karyawan SUAMI
Honorer
2. Abdurrahman Ramli 09-08-2020 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Barru, 13 Januari 2023
Mengetahui
Kepala UPTD SD Negeri 80 Barru Yang Menerangkan

HJ. SUHRAH, S. Pd., M. Pd. KARTIKA, S. Pd

NIP.196609151986112001 NIP. 199509282019032024

CATATAN
AK = ANAK KANDUNG
AT = ANAK TIRI
AA = ANAK ANGKAT
*) Coret yang tidak perlu