SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Norhamdi / 19751007 200701 1 015

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 07 Oktober 1975
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I II/B
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural / Staf
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 08 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.616.200,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong No.54 Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Agustinawati 20-08-1984 30-01-2005 Guru PTT TK Istri
Cendrawasih
Muara Pahu
2 Nabilla Nurfadillah 28-12-2005 - Pelajar SD - Anak

3 Nur Azizah Azzhahra 09-11-2010 - Pelajar TK - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM NORHAMDI

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19751007 200701 1 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : H. Noor Adha / 19690219 198811 1 001

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 19 Pebruari 1969
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Penyelia
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 25 Tahun 01 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.396.900,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 002 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Wahdah 18-02-1971 28-06-1990 - - Istri

2 Nadya Okta Carolina 09-10-1997 - Pelajar - Anak

3 Nayla Herma Yulika 14-07-2005 - Pelajar - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM H. NOOR ADHA

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19690219 198811 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Edy Yanto / 19640403 198703 1 018

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 03 April 1964
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/B
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural / Staf
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 26 Tahun 08 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.467.000,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Teluk Tempudau Rt. 001 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Tati Sumarni 04-06-1965 04-04-1992 PNS Puskesmas Istri
Muara Pahu
2 Yunita Eka Aprilia 16-04-1993 - Kuliah - Anak

3 Yogi Hadi Putra 03-01-1998 - Pelajar - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM EDY YANTO

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19640403 198703 1 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : H. Zaitul Qubra / 19620103 198303 1 018

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 03 Januari 1962
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Funsional /Perawat Kepala
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 30 Tahun 06 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.440.100,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 004 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkpawina Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
n Pendidikan
1 Hj. Tuminah, Skm 12-02-1962 27-06-1986 PNS Puskesmas Istri
Muara Pahu
2

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM H.ZAITUL QUBRA

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19620103 198303 1 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Suprianto, Skm / 19741231 199603 1 004

2. Tempat Tanggal Lahir : Tari-Tari, 10 Desember 1974
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/B
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural / Staf
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 08 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.633.500,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Netti, A.Md.Keb 29-11-1977 29-11-1998 PNS Puskesmas Istri
Muara Pahu
2 Azarine Islami Rahma 14-12-1999 - Pelajar - Anak
Ramadhani
3 Wildan Junian.Firdaus 27-06-2010 - - - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM SUPRIANTO, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19741231 199603 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Sugianto, A.Md.Kep / 19791121 200902 1 001

2. Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 21 Nopember 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 02 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.844.900,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Dian Nopita Sari 10-11-1982 16-05-2003 TKK Kantor Istri
Camat
Muara Pahu
2 Said Arsy Firdaus Putra 01-07-2004 - Pelajar - Anak

3 Zahwa Humaira 03-03-2011 - - - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM SUGIANTO, A.Md.Kep

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19791121 200903 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Ns. Sabirin Noor, S.Kep / 19760731 199603 1 003
2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 31 Juli 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata III/C
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Muda
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 08 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 3.032.600,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Elysa Sriwidiastuti, 28-01-1982 12-12-2003 PNS Puskesmas Istri
A.Md.kep Muara Pahu
2 Fatya Azzahra Ulya 22-10-2005 - Pelajar - Anak
Ramadhani
3 M. Faith Syakir Dzikrullah 06-05-2011 - - - Anak

4 Altamis Humam Zada 06-09-2014 - - - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 27 April 2015

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM Ns. SABIRIN NOOR, S.Kep

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19760731 199603 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru :Puji Astuti, A.Md.Keb / 19760412 200212 2 003

2. Tempat Tanggal Lahir : Loa Janan, 12 April 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 10 Tahun 11 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.294.200,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Muara Baroh Rt. 002 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Hasanuddin, S.Sos 06-08-1968 27-02-2002 - - Suami

2 Fatimah Azzahra 28-07-2007 - Pelajar - Anak

3 Qanita Najiah 08-04-2010 - - - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM PUJI ASTUTI, A.Md.Keb

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19760412 200212 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : M. Rizki Faridh / 19810713 200801 1 019

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 13 Juli 1981
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I II/B
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural / Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 06 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.933.300,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Sebelang Rt. 003 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Elysa Fitri Indriani 11-04-1991 16-11-2011 TKK Puskesmas Istri
Penyinggah
an
2 Azmu Dzunnun El- 21-01-2013 - - - Anak
Fawwazi

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM M. RIZKI FARIDH

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19810713 200801 1 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Muliyani, A.Md.Kep / 19830316 201001 2 012

2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pangkat / Golongan
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pada Instansi
8. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
9. Digaji Menurut
10. Alamat / Tempat Tinggal
: Samarinda, 16 Maret 1983
: Perempuan
: Islam
: Pengatur Tk.I II/D
: Fungsional / Perawat Pelaksana
: Puskesmas Muara Pahu (Pustu Tg. Pagar) Kab. Kutai Barat
: 06 Tahun 03 Bulan
:
: 03 Tahun 10 Bulan
: PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.980.300,-
: Kampung Tanjung Pagar Rt. 002 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
. Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawina Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
n Pendidikan
1 Hendri 11-03-1985 22-12-2010 - - Suami

2 M. Shafkal Jamal 09-09-2011 - - - Anak

3 Nur Khumaira Ramadani 14-08-2012 - Anak

4 Bayi Muliyani Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 14 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM MULIYANI, A.Md.Kep

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19830316 201001 2 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Andi Erwin Santoso, SKM / 19800814 200502 1 004
2. Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 14 Agustus 1980
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/A
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural / Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 08 Tahun 09 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.189.200,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………. Dengan mendapat

Penghasilan sebesar Rp……………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 dr. Anney Boron 06-01-1976 10-03-2005 PNS Puskesmas Istri
Muara Pahu
2 Arsy Kimi Radinan 15-02-2006 - Pelajar - Anak

3 M. Ard Radinan 07-02-2008 - Pelajar - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 23 Januari 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM ANDI ERWIN SANTOSO, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19800814 200502 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Sadariah / 19710615 200701 2 024

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pahu, 15 Juni 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda II/A
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 08 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.801.100, -
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Syahrani.B 01-01-1968 13-10-1988 Swasta - Suami

2 Armunawarah, A.Md.KL 04-12-1991 - TKK Puskesmas Anak

Muara Pahu
d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM SADARIAH

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19710615 200701 2 024
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Irwansyah, A.Md.Kep / 19841207 201001 1 009

2. Tempat Tanggal Lahir : Melak, 07 Desember 1984
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 03 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.075.900,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 Siti Maimunah, A.Md.Kep 30-11-1988 17-10-2010 TKK Puskesmas Istri
Muara Pahu
2 Rizki Ramadhan 26-08-2011 - - - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM IRWANSYAH, A.Md.Kep

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19841207 201001 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Netti, A.Md.Keb / 19771129 200312 2 002

2. Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 29 Nepember 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I II/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 09 Tahun 09 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.227.700, -
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM NETTI, A.Md.Keb

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19771129 200312 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Tati Sumarni / 19650604 199203 2 014

2. Tempat Tanggal Lahir : Penyinggahan, 04 Juni 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/B
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 21 tahun 06 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.920.500,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Teluk Tempudau Rt. 001 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM TATI SUMARNI

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19650604 199203 2 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : dr. Anney Boron / 19760104 200804 2 001

2. Tempat Tanggal Lahir : Soroako, 06 Januari 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/B
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Umum
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 05 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.696.500,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 006 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM dr. ANNEY BORON

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19760106 200804 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Rukdiana / 19680606 198901 2 001

2. Tempat Tanggal Lahir : Parigi, 06 Juni 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 23 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 23 Tahun 03 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.580.700,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 005 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM RUKDIANA

 NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19680606 198901 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Hj. Tuminah, SKM / 19620212 198202 2 002

2. Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 Pebruari 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Puskesmas
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 29 Tahun 07 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.667.900,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Laong Rt. 004 Kecamatan
Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19620212 198402 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Nina Persia, A. Md.Kep / 19910112 201403 2 004

2. Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Isuy, 12 Januari 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Pangkat / Golongan : Pengatur II/C
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu (Pustu Dasaq) Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 03 Tahun 00 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.560.880,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Taman Siswa Rt.VII Kecamatan Jempang
Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan

HJ. TUMINAH, SKM NINA PERSIA, A.Md.Kep

 NIP. 19620212 198402 2 002 NIP. 19910112 201403 2 004

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Yunita Setyawati, A.Md.Keb / 19920623 201403 2 003

2. Tempat Tanggal Lahir : Long Iram, 23 Juni 2014
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur II/C
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu (Pustu Ma. Beloan) Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya : 03 Tahun 00 Bulan
9. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 1.560.880,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Long Iram Kota Rt. 001 Kecamatan
Long Iram Kabupaten Kutai Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan
 HJ. TUMINAH, SKM YUNITA SETYAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19620212 198402 2 0 NIP. 19920623 201403 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP Lama/Baru : Elysa Sriwidiastuti, A.Md.Keb / 19820128 200801 2 018

2. Tempat Tanggal Lahir : Senyiur, 28 Januari 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/D
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pada Instansi : Puskesmas Muara Pahu Kab. Kutai Barat
8. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya
9. Digaji Menurut :-
10. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………. Dengan mendapat
Penghasilan sebesar …………………………………… sebulan.
b. Menpunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / NIP / Instansi Keterangan
Tanggungan Seluruhnya Kelahiran Perkawinan Pelajar / Kuliah / Suami / Istri
Pendidikan
1 - - - - - -

2 - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : satu (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Muara Pahu, 09 September 2014

Kepala Puskesmas Muara Pahu Menerangkan
 HJ. TUMINAH, SKM YUNITA SETYAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19620212 198402 2 0 NIP. 19920623 201403 2 003