SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Indrawati B., SKM

2. NIP : 190125 200604 2 008
3. Tempat /Tanggal Lahir : Kolaka, 25 Januari 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Jabatan Struktural : -
Jabatan Fungsional : Administrator Kesehatan Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIb
9. Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan/Puskesmas Lameuru
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 02 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 04 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. : 820/272/2013
Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.492.400
TMT : 01 April 2013
12. Alamat Tempat Tinggal : Asmil Yonif 725/WRG Kecamatan Ranomeeto Kab. Konsel

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .........................-...............se bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...........................-...............se bulan
c. Mempunyai susunan keluarga

Tanggal Penghasilan
No Nama Suami Kelahiran Pekerjaan Se bulan Ket.
Perkawinan
(Umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1. Syamsuddin 05-05-1973 02-02-2003 TNI - AD Rp. 4.234.000

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tida benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo, 04 Pebruari 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kab. Konawe Selatan

Drs. Madilaa, M.Si Indrawati B., SKM

Pembina Tk. I / IVb NIP. 190125 200604 2 008
NIP. 19620501 198903 1 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Risnawati, SKM

2. NIP : 19840818 200903 2 004
3. Tempat /Tanggal Lahir : Kendari, 18 Agustus 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Jabatan Struktural : -
Jabatan Fungsional : Administrator Kesehatan Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIb
9. Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan/Puskesmas Lameuru
10. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 08 Tahun 11 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. : 820/272/2013
Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.281.800
TMT : 01 April 2013
12. Alamat Tempat Tinggal : Asmil Yonif 725/WRG Kecamatan Ranomeeto Kab. Konsel

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .........................-...............se bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...........................-...............se bulan
c. Mempunyai susunan keluarga

Tanggal Penghasilan
No Nama Suami Kelahiran Pekerjaan Se bulan Ket.
Perkawinan
(Umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1. Afril Syahlan Aan 08-04-1984 13-03-2010 POLRI Rp. 3.843.700

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tida benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo, 04 Pebruari 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kab. Konawe Selatan

Drs. Madilaa, M.Si Risnawati, SKM

Pembina Tk. I / IVb NIP. 19840818 200903 2 004
NIP. 19620501 198903 1 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Warina, AMK

2. NIP : 19810710 200903 2 003
3. Tempat /Tanggal Lahir : Wainuru / 10 Juli 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural : -
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / IId
9. Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan/Puskesmas Lameuru
10. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 08 Tahun 11 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. : 820/272/2013
Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.039.500
TMT : 01 April 2013
12. Alamat Tempat Tinggal : BTN Maleo Blok J6/9 Kec. Ranomeeto Kab. Konsel

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .........................-...............se bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...........................-...............se bulan
c. Mempunyai susunan keluarga

Tanggal Penghasilan
No Nama Suami Kelahiran Pekerjaan Se bulan Ket.
Perkawinan
(Umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1. Yuslan Sri Widhianto 21-11-1979 27-08-2007 Swasta

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tida benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo, 04 Pebruari 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kab. Konawe Selatan

Drs. Madilaa, M.Si Warina, AMK

Pembina Tk.I / IVb NIP. 19810710 200903 2 003
NIP. 19620501 198903 1 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mira Virgawati, SKM

2. NIP : 19840103 201001 2 018
3. Tempat /Tanggal Lahir : Onewila / 3 Januari 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural : -
Jabatan Fungsional : Epidemiologi Kesehatan Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
9. Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan/Puskesmas Lameuru
10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 01 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. : 32 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.424.700
TMT : 1 Januari 2014
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Onewila No. 09, Kecamatan Ranomeeto Kab. Konsel

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .........................-...............se bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...........................-...............se bulan
c. Mempunyai susunan keluarga

Tanggal Penghasilan
No Nama Suami Kelahiran Pekerjaan Se bulan Ket.
Perkawinan
(Umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tida benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo, 04 Pebruari 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kab. Konawe Selatan

Drs. Madilaa, M.Si Mira Virgawati, SKM

Pembina Tk.I / IVb NIP. 19840103 201001 2 018
NIP. 19620501 198903 1 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mirna, SKM

2. NIP : 19840913 201001 2 023
3. Tempat /Tanggal Lahir : Onewila / 3 Januari 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural : -
Jabatan Fungsional : Epidemiologi Kesehatan Pertama
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
9. Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan/Puskesmas Lameuru
10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 01 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. : 32 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.424.700
TMT : 1 Januari 2014
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Onewila No. 09, Kecamatan Ranomeeto Kab. Konsel

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .........................-...............se bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...........................-...............se bulan
c. Mempunyai susunan keluarga

Tanggal Penghasilan
No Nama Suami Kelahiran Pekerjaan Se bulan Ket.
Perkawinan
(Umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tida benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo, 04 Pebruari 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kab. Konawe Selatan

Drs. Madilaa, M.Si Mira Virgawati, SKM

Pembina / IVa NIP. 19840103 201001 2 018
NIP. 19620501 198903 1 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Linda Liawaty

2. NIP : 19711223 200604 2 002
3. Tempat /Tanggal Lahir : Morotai, 23 Desember 1971
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Jabatan Struktural : -
Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Pemula
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I / IIb
9. Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan/Puskesmas Lameuru
10. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 19 Tahun 01 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. : 25 Juni 2013
Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.325.700
TMT : 01 Januari 2013
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Haeba Atas Kel.Wua-Wua

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .........................-...............se bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...........................-...............se bulan
c. Mempunyai susunan keluarga

Tanggal Penghasilan
No Nama Suami Kelahiran Pekerjaan Se bulan Ket.
Perkawinan
(Umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tida benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo, 04 Pebruari 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kab. Konawe Selatan

Drs. Madilaa, M.Si Linda Liawaty

Pembina Tk. I / IVb NIP. 19711223 200604 2 002
NIP. 19620501 198903 1 019