Anda di halaman 1dari 1

SERTIFIKAT

IMUNISASI DASAR LENGKAP


UPT PUSKESMAS SEGIRI
NO. / / /

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Atas Prestasinya Menyelesaikan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)


Samarinda,
Pelaksana

Wiwik Herawati, S.ST


NIP. 19720205 199303 2 007

Anda mungkin juga menyukai