PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jl. Raden Umar Wirahadikusumah Km.06 Desa Cikoneng Kec Ganeas 45356
Telp. 0853 2039 3295 Email : pkmganeas@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN IMUNISASI DT -Td (BIAS)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Orangtua/wali dari

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

SD/Kelas :

Dengan ini kami BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA anak saya, untuk dilakukan imunisasi DT-Td dalam rangka
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Nb : diharapkan siswa/i untuk membawa1 lembar Fotocopy Kartu BPJS saat pelaksanaan BIAS DT-Td sesuai
jadwal.

Yang Membuat Pernyataan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jl. Raden Umar Wirahadikusumah Km.06 Desa Cikoneng Kec Ganeas 45356
Telp. 0853 2039 3295 Email : pkmganeas@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan:

Alamat :

Dengan ini kami BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk dilakukan imunisasi DT-Td dalam
rangka Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) terhadap siswa/siswi
__________________________________________

Penjelasan mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan dan alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, serta prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan telah dimengerti sepenuhnya. Apabila terjadi resiko atau hal-hal yang diluar dari
prosedur tindakan medis, seperti pasien mengabaikan instruksi dokter maka tidak bertanggung
jawab dan tidak akan saling menuntut dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sumedang,

Yang Melakukan Saksi/Wali Yang Membuat Pernyataan

__________________ __________________ ______________________

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jl. Raden Umar Wirahadikusumah Km.06 Desa Cikoneng Kec Ganeas 45356
Telp. 0853 2039 3295 Email : pkmganeas@yahoo.com