Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR HADIR KEGIATAN BIAS

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO NAMA SISWA UMUR ALAMAT NO.KIS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30
JUMLAH PEMAKAIAN :
VAKSIN :
ADS 0,5 CC :
SAFETY BOX :
S

KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai