SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………..

Umur : ……………. Bulan/tahun, Jenis Kelamin : L/P

Alamat : ………………………………………………….

No Bukti Diri : ………………………………………………….

PERSETUJUAN

Ketersediaan mengikuti pendampingan dari Docquity dalam mengingatkan untuk berobat

teratur Terhadap diri saya / Keluarga saya :

Nama : …………………………………………………..

Umur : ……………. Bulan/tahun, Jenis Kelamin : L/P

Alamat : …………………………………………………..

No Bukti Diri : …………………………………………………..

Apabila terjadi resiko atau hal hal yang diluar prosedur,tidak akan menuntut di
kemudian hari
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Sumedang,,…………
Yang membuat pernyataan

……………………..