SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: ……………………………………………………………………

No. Pendaftaran: ……………………………………………………………………

No. KTP: ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Agama: ……………………………………………………………………

Alamat: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama mengikuti
pendidikan di ………………... Jika kemudian hari ditemukan bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia menerima konsekuensi :

1. Dikeluarkan dari ……………………..

2. Mengganti biaya selama proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru dan selama mengikuti
pendidikan ……………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

Mengetahui

Orang Tua / Wali

(……………….…………..)

…….…….…. , ……………….20….

Pembuat pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

(…………….……………..)