Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………………………………………………………………
Nik : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas berdomisili di sebuah rumah yang terbuat dari
(Beton / Papan)

Alamat :……………………………………………………………………………………………………….…………...
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………….…………...
Lama berdomisili : ……………………………………………………………………………………………………….…………...

Demikian surat keterangan ini kami berikan agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Terimaksih

TTD RT/RW

(…………………)

Anda mungkin juga menyukai