Nama :………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………
Nama :………………………………………………………………………………………………………………
Nik : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas berdomisili di sebuah rumah yang terbuat dari
(Beton / Papan)
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….…………...
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………….…………...
Lama berdomisili : ……………………………………………………………………………………………………….…………...
Demikian surat keterangan ini kami berikan agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Terimaksih
TTD RT/RW
(…………………)