SURAT PERNYATAAHN MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami masing-masing :

I. Nama : …………………………………………………
Bin : …………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………
Keawarganegaraan/Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

II. Nama : …………………………………………………

Bin : …………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………
Keawarganegaraan/Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami benar-benar telah melangsungkan

pernikahan secara Agama Islam yang Syah ( Nikah secara Agama / dibawah tangan ).

Pernikahan tersebut dilakukan dihadapan saksi-saksi yang turut membubuhi tanda tangan
dibawah ini dan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………

Dengan wali nikah adalah wali NASAB/Hakim yakni :

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………
Kewarganegaraan/Agama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Dengan mas kawin berupa : …………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan sebagai
bahan bukti dan diketahui sebagaimana mestinya.
……….., ………………………

Suami, Istri,

…………………….. ……………………..

Saksi-saksi :

1. ……………… (…………………. )
2. ……………… (…………………. ) Wali NASAB/Hakim

……………………..