Hal : Permohonan Ikrar wakaf ( Badan Hukum dan bersertifikat (SHM))

Kepada yth,
Kepala KUA Kec. Kepung
Di tempat
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami sampaikan seperti perihal diatas, kami akan mewakafkan sebidang tanah dengan
data-data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir (Umur) : ………………………………………………(………)
Agama : ISLAM
Pendidikan : …………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Jabatan (wakif organisasi/

badan hukum) : ……………………………………………………
Bertindak atas nama : Perseorangan / Organisasi / Badan Hukum *

selanjutnya disebut wakif

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………..

Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir (umur) : …………………………………………………(….. )
Agama : ISLAM
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Jabatan (Nazhir organisasi/

badan hukum) :
Bertindak atas nama : Perseorangan / Organisasi / Badan Hukum*

Selanjutnya disebut Nazhir

Menerangkan bahwa wakif akan mengikrarkan wakaf kepada Nazhir berupa Sawah / Tanah rumah /
tanah kering ) :

Status Hak dan Nomor : ……………/…………………………..

Atas hak/surat lain (jika bila belum sertipikat) : ………………………………………….
Luas : …………………………………………….
batas-batas
a. timur : …………………………………………….
b. barat : …………………………………………….
c. utara : …………………………………………….
d. selatan : …………………………………………….
letak
a. Desa/kelurahan : …………………………………………….
b. Kecamatan : Kepung
c. Kabupaten : Kediri
d. Provinsi : Jawa Timur
untuk keperluan :. …………………………………………….
……………………………………………..

…………………………………………….
Yang menjadi saksi nantinya :

1. Nama lengkap : ……………………………………………

Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………
Tempat, tanggal lahir (Umur) : ……………………………………(… )
Agama : ISLAM
Pendidikan : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : ……………………………………………

2. Nama lengkap : ……………………………………………

Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………
Tempat, tanggal lahir ( Umur) : ……………………………………… ( )
Agama : ISLAM
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : ………………………………………

Kami sertakan
1. Foto kopy KTP dan KK wakif , Nadzir dan saksi
2. Foto kopy Sertifikat tanah ( SHM) / Petok D ( C ) dari desa yang telah dilegalisir*
3. Surat pernyatan tidak dalam sengketa/ tidak dijaminkan/tidak dikuasai pihak lain yang di
ketahui lurah/kepala desa dan camat.
4. Foto kopy SK menkumham yang telah dilegalisir
5. Foto kopy SK Notaris yang telah dilegalisir
6. Surat dari BWI
7.

Kediri.,……………………………..
Yang bermohon

(………………………………………..)