SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………..
Binti : ……………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa :

Hubungan : …………………………………………………………..…………
Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………..
Bin : ……………………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat terakhir yang diketahui : ……………………………………………………………………..
Hilang tidak diketahui alamatnya dan tidak dapat dihubungi dengan cara apapun.

Demikian surat pernyataan wali nasab hilang tidak diketahui alamatnya dibuat dengan
sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut dibawah ini:
Saksi I Saksi II

Nama : ………………………………….… Nama : ………….………………………….

Umur : ……………………… Umur : …………….…
Alamat : ………………………………….… Alamat : ………..……………………………

(…………………………………..) (……………………………………)

Demak, …………………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000

……………………………………………
Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah ………………………………

…………………………………………………