SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwaSaya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang

Maha Esa, Sesuai Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

…………………,......................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………….……………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Siap memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

…………………,.......................
..
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………….……………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama lengkap : …………………………………………………….
2.Nomor KTP : …………………………………………………….
3.NIP/NRP : …………………………………………………….
4.Pangkat dan Golongan : …………………………………………………….
5.Tempat lahir : …………………………………………………….
6.Tanggal lahir/Umur : …………………………………………………….
7.Jenis Kelamin : …………………………………………………….
8.Agama : …………………………………………………….
9.Pekerjaan : …………………………………………………….
10.Status Perkawinan :…………………………………………………….
11.Nama Istri/Suami :…………………………………………………….
12.Alamat Rumah :
a. Identitas Lain :…………………………………………………….
b. Tinggi Badan (cm) : ………………… cm
c. Berat Badan (kg) : ………………… kg
d. Rambut :…………………………………………………….
e. Bentuk Muka :…………………………………………………….
f. Warna Kulit : …………………………………………………….
g. Ciri-ciri khas : …………………………………………………….
13.Hobby :
14.Pendidikan :………………….tahun……………............

:………………….tahun……………............

: …………………tahun……………............

: …………………tahun……………............

: …………………tahun……………............

15.Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*) : …………………………………………...............

16.Keterangan lain-lain : ……………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat
sumpah bila perlu. Saya insyaf jika member keterangan palsu dan sanggup dituntut
dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (Pasal 263)

…………………., .............………

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Desa Bolang

RUKMAN
............................................

*) Coret yang tidakperlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Siap Mensukseskan

Pelaksanaan Pengangkatan Perangkat Desa Bolang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

………………….,......................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………….……………..