PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN SELATAN

KELURAHAN SEPINGGAN
JL. SMA IV Sepinggan Baru RT.033 Telp. ( 0542 ) 780218 Fax. ( 0542 ) 780218 Balikpapan
Kode Pos. 76115
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah anak kandung dari pasangan suami istri yang bernama :

1. Ayah :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Ibu :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan sebenarnya – benarnya, bahwa sampai dengan saat Surat Pernyataan ini saya buat,
belum pernah melangsungkan pernikahan dengan seseorang baik secara adat / siri maupun resmi tercatat di KUA
manapun saya bertempat tinggal.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat
Kelurahan Sepinggan.

Balikpapan, ………………………………………………………

Saksi – saksi : Yang Menyatakan,

1. …………………………….. …………………….. Matrai 10.000

2. …………………………….. …………………….. ………………………………………..

Mengetahui,
Ketua RT. ………. Kelurahan Sepinggan

…………………………………………………

Lampiran :
1. Foto copy KTP dan KK yang bersangkutan 1 ( satu ) lembar.
2. Foto copy Ijazah / Akta Kelahiran yang bersangkutan 1 ( satu ) lembar.
3. Foto copy KTP Orang Tua / Wali bersangkutan 1 ( satu ) lembar.
4. Foto copy KTP saksi yang masih berlaku masing – masing 1 ( satu ) lembar.
5. Pas foto yang bersangkutan layar biru ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar.
6. Bagi yang berstatus janda / duda melampirkan surat kematian / surat cerai.
7. Bagi Anggota TNI / POLRI harus ada surat izin dari bintal / atasan yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN JAMINAN BERTEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Lengkap : Jalan ………..………………………………………………………………………………………………………
RT. …..………… Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan selatan

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini : :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nomor Kartu Keluarga
3. Nomor KTP
4. Alamat Asal
5. Jumlah Pengikut
6. Alamat Sekarang
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: Jalan ………..………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan ………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan ………………………………………………………………………………………………………
Kota………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon ……………………………………………………………………………………………….
: …………………….. ( ……………………………………. ) orang
: Jalan ………..………………………………………………………………………………………………………
RT. …..………… Kelurahan Sepin ggan Kecamatan Balikpapan selatan

Adalah benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal. ……………………………………………..

Status hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai ………………………………………………..................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar , maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Balikpapan, ………………………………………………………

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua RT. ………. Kelurahan Sepinggan ( Penjamin )

…………………………………………… …………………………………………..

Catatan :

 Lampirkan Foto copy Kk ( Kartu Keluarga ) Penjamin dalam RT yang sama.

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
7. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mempunyai usaha………………………………........................

di alamat ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surat Pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk mendapatkan pinjaman / kredit pada ……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkan sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan aparat RT. Setempat serta aparat
Kelurahan Sepinggan.

Balikpapan, ………………………………………………………..
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000

…………………………………………..

Mengetahui,

Ketua RT. ……….. Kelurahan Sepinggan

............................................
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dan melaporkan dengan sebenarnya, bahwa ( Orang Tua / Saudara / Suami / Istri / Anak
kandung / Tetangga ) saya yaitu :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Telah meninggal dunia pada :

1. Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………………………

2. J a m : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat / Tempat Kematian : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Sebab Kematian : …………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, baik rohani maupun jasmani, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai
dengan peraturan hukum yang berlaku tanpa ada melibatkan aparat RT. ………. Setempat dan pihak Kelurahan
Sepinggan.

Balikpapan, ………………………………………………………

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua RT. ………. Kelurahan Sepinggan
Materai 10.000

…………………………………………… …………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : . ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saat ini masih berstatus : ……………………………( tulis : Perjaka / Perawan / Janda / Duda ) serta tidak mempunyai
ikatan perkawinan dengan laki – laki / perempuan selain dengan calon suami / istri saya sekarang bernama :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dan telah memperoleh persetujuan untuk menikah dari Orang Tua kandung saya, yaitu :

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir: : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................

Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hokum dan peraturan yang berlaku dan
tidak akan melibatkan aparat Kelurahan Sepinggan.

Balikpapan, ………………………………………………………..
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000
…………………………………………..

Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kota Balikpapan

Nomor : 138/026/Perkot/II/2008
Tanggal : 18 Februari 2008
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan Dictum Ke – 3 Angka 4 Instruksi Walikota Balikpapan Nomor 1 Thn. 2008 Tentang Kewajiban Penanaman,
Pemeliharaan dan Perawatan Pohon / Vegetasi di Kota Balikpapan, yang melipuiti :

Penanaman, Pemeliharaan dan Perawatan Pohon / Vegetasi Tempat Penanaman Pohon /

No. Keterangan ( ditanam di )
Jenis tanaman Jumlah Pot

3 KELURAHAN SEPINGGAN

Pelaksanaan Penanaman, Pemeliharaan dan Perawatan Pohon Vegetasi tersebut di atas termasuk dan sebagai tambahan dan tanaman yang sudah ada.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, selanjutnya bersedia diadakan verifikasi dan menerima sanksi pelayanan administrasi Pemerintah Kota
Balikpapan, sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar.

Balikpapan, ………………………………………………………

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua RT. ………. Kelurahan Sepinggan

…………………………………………… …………………………………………..
 KECAMATAN BALIKPAPAN SELATAN
KELURAHAN SEPINGGAN
RUKUN TETANGGA ………..
……………………………………………………………………….. ………………. Telp. ……………………………………….
Kode Pos. 76114

Balikpapan, ……………………………………………..

Nomor : ………………………………………. Kepada,

Lampiran : ………………………………………. Yth. ……………………………

Perihal : ......................................... Di –

Balikpapan

Bersama ini kami hadapkan seorang warga RT. ………., yang bersangkutan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. No. KTP / NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………… …………………………………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
7. Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………………………………
8. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Akan Pindah Ke : Jalan....................................................................................................................

RT ........................................................................................................................
Kelurahan ...........................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota / Kabupaten .................................................................................................
Provinsi ................................................................................................................
11. Jumlah Pengikut : .................................(........................) Orang

No Nama Lengkap NIK L/P Tempat / Tgl. Lahir Hubungan Keluarga

Demikian Surat pengantar ini diberikan untuk bahan proses selanjutnya.

Ketua RT. ………..

................................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai Orang Tua / Wali dari anak yang bernama :

Nama : ........................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa benar nama yang tersebut di atas belum pernah menikah ( kawin ) dengan wanita / pria selain yang
tersebut di bawah ini sebagai calon suami / istri :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan inin saya buat dengan sebenar - benarnya, tanpa ada paksaan sari siapapun juga. Apabila
dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hokum yang berlaku

Balikpapan, ………………………………………………………

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua RT. ………. Kelurahan Sepinggan
Materai 10.000

…………………………………………… …………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PEMAKAMAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dan melaporkan dengan sebenarnya, bahwa ( Orang Tua / Saudara / Suami / Istri / Anak
kandung / Tetangga ) saya yaitu :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Telah meninggal dunia pada :

1. Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………………………

2. J a m : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat / Tempat Kematian : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Sebab Kematian : …………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, baik rohani maupun jasmani, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai
dengan peraturan hokum yang berlaku tanpa ada melibatkan aparat RT. ………. Setempat dan pihak Kelurahan
Sepinggan.

Mengetahui, Balikpapan, ………………………………………………………

Ketua RT..... Kelurahan Sepinggan Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

...………………………………………….. ............................................
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Selaku Orang Tua / Wali dari :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya yang tersebut di atas belum pernah melangsungkan pernikahan
dengan lelaki / wanita manapun juga ( berstatus Jejaka / Perawan ).

Dan apabila Surat Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan
hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan aparat Pemerintah manapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Balikpapan, ………………………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

…………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. N.I.K : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ……………………………………………………………………………………saya

yang tercantum di KTP dan KK Nomor : ……………………………………………………………… tanggal ………………………………..tercantum
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sedangkan yang tertera di …………………………………………………………………Nomor : ……………………………………………………

tanggal ……………………………………………. Tercantum ………………………………………………………………………………………………………………

, yang mana kedua ……………………………………………………………………………………… hanya dimiliki satu orang / sama saja.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan mengurus …………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkan sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan aparat RT. Setempat serta aparat
Kelurahan Sepinggan.

Balikpapan, ………………………………………………………

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua RT. ………. Kelurahan Sepinggan
Materai 6.000

…………………………………………… …………………………………………..
 KECAMATAN BALIKPAPAN SELATAN
KELURAHAN SEPINGGAN
RUKUN TETANGGA 52
Jalan telaga mas, perum griya telaga mas blok J no. 08 Telp. ……………………………………….
Kode Pos. 76114

Balikpapan, ……………………………………………..

Nomor : ………………………………………. Kepada,

Lampiran : ………………………………………. Yth. Lurah Sepinggan

Perihal : ......................................... Di –

Balikpapan

Bersama ini kami hadapkan seorang warga RT. 52, yang bersangkutan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. No. KTP / NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………… …………………………………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
7. Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………………………………
8. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Maksud : ...........................................................................................................................

Demikian Surat pengantar ini diberikan untuk bahan proses selanjutnya.

Ketua RT. 52

Bambang Sujatmiko, S. Kep, NS

 RT. YANG SUDAH AMBIL UNDANGAN

1 11 21 31 41 51

2 12 22 32 42 52

3 13 23 33 43 53

4 14 24 34 44 54

5 15 25 35 45 55

6 16 26 36 46 56

7 17 27 37 47 57

8 18 28 38 48 58

9 19 29 39 49 59
 10 20 30 40 50

TANDA TERIMA UNDANGAN PANITIA BULAN BAKTI ( BBKT )KE 55 TAHUN 2015
KARANG TARUNA KOTA BALIKPAPAN

No Nama Instansi Tanda tangan

1. …………. …………………… ……………………….

2. …………. ……………………. ……………………….

3. ………….. ……………………. ……………………….

4. ………….. ……………………. ……………………….

5. …………… ……………………. ……………………….

6. …………… …………………….. ……………………….

7. …………… ………………………. ……………………….

8. …………… ………………………. ……………………….

9. …………… ……………………… ……………………….

10. ………….. ……………………….. ………………………

11. ………….. ………………………. ……………………….

12. …………. ………………………. ………………………

13. …………… ………………………. ………………………

14. ………….. ……………………….. ………………………

15. ………….. ……………………….. ………………………

SYARAT – SYARAT AKTA KEMATIAN

1. Surat Pengantar RT
2. Surat Pernyataan Kematian yg Diketahui oleh Ketua RT
3. KK & KTP Almarhum asli &fotocopy sebanyak 2 lembar
4. Fotocopy KTP Saksi 2 Orang Sebanyak 2 lembar (Harus KTP Balikpapan)
5. Fotocopy KTP Pelapor 2 Lembar
6. Fotocopy Buku nikah Almarhum 2 Lembar (Bila sudah menikah)
7. Fotocopy Ijazah/Akta Kelahiran Almarhum 2 Lembar
8. Surat Keterangan Kematian dari rumah sakit/Visum Dokter yg asli&fotocopy 2 lembar
9. Surat pernyataan Tanggung Jawab Mutlak(SPTJM) kebenaran Data Kematian(Bila tidak memiliki surat
keterangan /Visumdokter/Visum Verbal Puskesmas
10. Nomer Telphone Pelapor

SYARAT- SYARAT AHLI WARIS

1. SURAT PENGANTAR KETUA RT

2. FOTOCOPY AKTA KEMATIAN
3. FOTOCOPY KK(KARTU KELUARGA) DAN KTP(KARTU TANDA PENDUDUK) ALMARHUM
4. FOTOCOPY BUKU NIKAH ALMARHUM (BILA SUDAH MENIKAH)
5. FOTOCOPY KK DAN KTP ANAK-ANAK ALMARHUM
6. FOTOCOPY BUKU NIKAH ANAK ALMARHUM (BILA SUDAH MENIKAH)
7. FOTOCOPY IJAZAH / AKTA KELAHIRAN ANAK ALMARHUM
8. FOTOCOPY KTP SAKSI 2 ORANG HARUS LAKI-LAKI SEUMURAN YG MENINGGAL.

SYARAT-SYARAT DOMISILI USAHA

1. SURAT PENGANTAR KETUA RT

2. FOTOCOPY KK & KTP YANG BERTANGGUNG JAWAB / KEPALA PT/CV
3. FOTOCOPY AKTA PENDIRIAN
4. FOTOCOPY IZIN GANGGUAN (IG)
5. FOTOCOPY SIUP
6. FOTOCOPY TDP
7. FOTOCOPY PERJANJIAN SEWA MENYEWA (BILA BANGUNAN SEWA)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HAMDANI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 28 Oktober 1990
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Karyawan
5. N.I.K : 6471052810900002
6. Alamat : Jl. Yuka No. 20 RT. 29
Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Ayah Kandung saya yang tercantum di KTP
Nomor : 6471053112530027 tercantum M. SAID COI, di Kartu Keluarga Nomor : 6471052508090056 tercantum atas
nama M. SAID,

Yang benar adalah yang tertera di Akta Nikah yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Balikpapan Sebrang
Nomor : 061/III/1977 tercantum atas nama M. SAID.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan mengurus Akta Kematian.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkan sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan aparat RT. Setempat serta aparat
Kelurahan Sepinggan.

Balikpapan, 08 Februari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6.000

HAMDANI
 SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI

MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Intan Dwiyanti

NIK :

Alamat :

Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:

Nama :

NPWP :

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan
terpisah. Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut,
antara lain:

- penghitungan pajak dilakukan berdasarkan penjumlahan penghasilan neto suami-isteri dan

masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya penghasilan neto;

- Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan

- Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 17 April 2017

INTAN DWIYANTI
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KECAMATAN BALIKPAPAN SELATAN

KELURAHAN SEPINGGAN
JL. SMA IV Sepinggan Baru RT.033 Telp. ( 0542 ) 780218 Fax. ( 0542 ) 780218 Balikpapan
Kode Pos. 76115

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /SPGN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG SUBAGYA

NIP : 19731004 199403 1 004

Jabatan : Lurah Sepinggan

Dengan ini menerangkan :

Nama : WENNY SUMIARANTI

Tempat /Tgl Lahir : Balikpapan, 26 September 1993

Alamat : Jl. Klamono 3 No. 05 RT. 54

Kel. Muara Rapak Kec. Balikpapan Utara

Bahwa benar yang bersangkutan Merupakan Tenaga Bantu (NABAN) di Kelurahan Sepinggan
sampai dengan Saai ini.

Demikian surat keterangan kerja ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya, Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Balikpapan, 28 September 2017

LURAH SEPINGGAN

BAMBANG SUBAGYA
 Balikpapan, 14 Desember 2017

Kepada Yth :
PT. ITF / Pengolahan Sampah
di-
Sepinggan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : RONIYAH

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 21 Mei 1979

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Perum Daksa RT. 6 Kel. Sepinggan

Bermaksud untuk mengajukan lamaran pekerjaan di Kantor yang Bapak / Ibu pimpin sebagai
karyawan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)

2. Fotocopy KK (Kartu Keluarga)

Demikian surat permohonan pekerjaan saya buat besar harapan saya untuk dapat diterima di
Kantor yang Bapak/Ibu Pimpin. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

RONIYAH
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
a. Pendirian Kantor Kelurahan Sepinggan
b. Tujuan Pendirian Kantor Kelurahan Sepinggan
BAB II PEMBAHASAN
a.Rutinitas Bekerja
b. Hambatan Dalam Bekerja
BAB III PENUTUP
a.Kesimpulan
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama penulis panjatkan puji dan syukur

kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan hidayah, sehingga penulis mampu menyelesaikan
makalah ini tepat waktu.
Walaupun makalah ini telah selesai, namun kami
menyadari sepenuhnya bahwa di dalamnya masih
terdapat banyak kekurangan. Kekurangan tersebut
karena keterbatasan pengalaman, pengetahuan,
kemampuan, waktu serta tenaga. Oleh sebab itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangatlah kami
harapkan demi penyempurnaan penulisan berikutnya.
Akhirnya kami berharap semoga makalah yang
sederhana ini, dapat berguna dan bermanfaat bagi diri
penulis sendiri maupun bagi para pembacanya.
Balikpapan, 05 Januari 2018

BAHARUDDIN
 BAB I
PENDAHULUAN

PENDIRIAN
- Kantor Kelurahan Sepinggan berdiri pada
tahun 1998 dan ditempati pada tahun 2000,
Kantor Kelurahan Sepinggan dulu berawal
dari bencana banjir sepinggang orang
dewasa, maka disebutlah SEPINGGAN.
TUJUAN
- Kantor Kelurahan Sepinggan bertujuan
sebagai Kantor Pemerintahan yang
membantu, meberikan pelayanan terbai
bagi masyarakat dan bisa memberikan
informasi – informasi yang berguna.
 BAB II
PEMBAHASAN

RUTINITAS
- Bekerja dengan penuh dan Ikhlas serta taat
dalam peraturan , bekerja sesuai dengan
tugas yang diberikan oleh Kasie
Pemberdayaan Masyarakat .

HAMBATAN
- Disaat hujan dan medan yang berat.

BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN
- Setiap pekerja pasti merasakan dan
akan merasakan semua poin – poin
dalam pembahasan diatas.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHARUDDIN

Tempat / Tgl Lahir : Balikappan, 10 Februari 1967

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Sepinggan Baru I No. 49 RT. 22

Kelurahan Sepinggan Raya Kecamatan Balikpapan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya adalah anak dari Almarhumah Ibu WAUNDA,
hasil pernikahan dengan Almarhum Bapak LAHAMANDU yang memiliki 3 orang anak yaitu :

1. LA RISI
2. ASIA ( telah meninggal dunia )
3. BAHARUDDIN

Dimana ibu kami (Almahumah ibu WAUNDA) meninggalkan sebidang kavling tanah yang luasnya ± 150m2
yang terletak di RT. 02 Kelurahan Sepinggan Baru Kecamatan Balikpapan Selatan. Maka dengan ini
memberikan hak saya sepenuhnya kepada Kakak Kandung saya atau saudara Kandung saya atas nama LARISI
atas tanah di maksud diatas, dengan tidak akan menuntut kepadanya baik saya maupun anak keturunan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 26 Januari 2018

BAHARUDDIN
 Balikpapan, 05 Januari 2018

Kepada :

Yth. Bapak Lurah Sepinggan

Di –

Balikpapan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADZIMAH

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b

Jabatan : Kasi Pemberdayaan Masyarakat

Wilayah Kerja : Kelurahan Sepinggan

Alamat : Komp Perum Korpri Blok H 1 No. 133 Kel. Sepinggan Baru

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada hari ini saya tidak dapat masuk kerja dikarenakan Nenek saya
meninggal dunia yang beralamat di Samboja.

Demikian permohonan ini kami buat, atas kebijaksanaanya diucapkan terimakasih

Hormat Kami

ADZIMAH
 KECAMATAN BALIKPAPAN SELATAN
KELURAHAN SEPINGGAN
RUKUN TETANGGA 34
Jl. Sepinggan Baru RT. 34 Telp. 081347317349
Kode Pos. 76115

Balikpapan, ............................2019

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Keterangan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EKO HARDOYO

Alamat : Jl. Sepinggan Baru RT. 34

Saya selaku Ketua RT. 34 Kelurahan Sepinggan.Dengan ini menerangkan bahwa nama M

SIDIK dengan MOHAMAD SIDIK adalah benar orang yang sama dan berdomisili di Jl.

Sosial III No. 64 RT. 34 Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan Selatan.

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua RT. 34

..............................................
 SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INTAN DWIYANTI

Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 06 Desember 1994

NIK : 647105.461294.0001

Alamat : Jl. Tiung VI No. 129 RT. 14 Kel. Gn Bahagia, Kec. Balikpapan Selatan

Memberi kuasa kepada

Nama : IRWAN ARAS

Tempat Tanggal Lahir : Pratila, 02 Mei 1986

NIK : 720807.020586.0001

Alamat : Jl. Teratai Merah No. 8 RT. 31 Kel. Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan

Untuk melakukan pengurusan NPWP di Kantor Pajak Kanwil Balikpapan.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan, 27 November 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

IRWAN ARAS INTAN DWIYANTI

Lampiran VI

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir Dan Lampiran Pencatatan Perkawinan Atau Rujuk

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Model N-6

KANTOR KELURAHAN : SEPINGGAN

KECAMATAN : BALIKPAPAN SELATAN
KOTA : BALIKPAPAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 474.02/ /437.109.01/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ERMA DIANA

2. Bin / Binti : -
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkal Pinang, 26 Nopember 1975
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal Terakhir : Jl. Telaga Mas Blok. G No. 08 RT. 4
Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan Selatan

Telah meninggal dunia pada tanggal : 12 Mei 2012

Di : Balikpapan

Yang bersangkutan adalah suami / istri dari

B. 1. Nama lengkap dan alias : RUDI MURIANSYAH

2. Bin / Binti : NASRUDDIN SYAH
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Langkat, 11 Maret 1974
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Karyawan Perusahaan
7. Tempat Tinggal Terakhir : Jl. Telaga Mas Blok. G No. 08 RT. 4
Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya.

Balikpapan, 31 Januari 2019

LURAH SEPINGGAN

..................................................
 PENGUMUMAN

TERHITUNG MULAI TANGGAL 06 APRIL – 17 APRIL 2019

RUANGAN INI AKAN DIGUNAKAN PENAMPUNGAN

LOGISTIK KPU
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYA
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 09 November 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mulawarman No. 148 RT. 59
Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan Selatan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menikah dengan suami saya yang bernama
ERIK JUAN PRANATA di Balikpapan, dan telah di karuniai 1 Orang anak yang bernama
LILIS INDAH ROHMAWATI.
Namun sejak umur anak saya 5 tahun dan dari tahun 2007 suami saya telah meninggalkan saya
dan anak saya tanpa diketahui keberadaannya.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan nikah anak saya di KUA Balikpapan Selatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntuk sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Yang membuat pernyataan

Saki – saksi :

1. Slamet Widodo SURYA

2. Marsimu

Mengetahui,
Lurah Sepinggan

......................