ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

119 Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawat
daruratan yang diberikan oleh
perawat yang berkompeten
untuk memberikan asuhan
keperawatan di ruang gawat
darurat.

PROSES KEPERAWATAN GD

Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Rencana intervensi
keperawatan
Implementasi keperawatan
Evaluasi

PENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol
servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol
perdarahan
D: Disability
E: Exposure control, dengan membuka
pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi.

Airway
@ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
@ Distress pernafasan
@ Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
@ Pasien sadar
: memegang
leher, gelisah, sianosis
@ Pasien tidak sadar: tidak terdengar
suara nafas dan sianosis

CONTOH:

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI SUPRASTERNAL
- MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
- SUARA STRIDOR
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS
- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING

Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
Look :
Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
simetris atau tidak, dyspnea
Listen : dengarkan dengan atau tanpa
stetoskop
Feel

CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran
menurun, gelisah, adanya jejas
diatas clavikula, adanya
penggunaan otot tambahan
Listen : dengan atau tanpa
stetoskop apakah suara
tambahan
Feel

CIRCULATION
Ada tidaknya denyut nadi
karotis
Ada tidaknya tanda-tanda syok
Ada tidaknya perdarahan
eksternal

DISABILITY
GCS
Pupil
Kemampuan motorik

PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit
SAMPLE ( Sign and Symptoms,
Allergy, Medication, Past medical
history, last meal, event leading)
Metode untuk mengkaji nyeri :
PQRST
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan masalah, penyebab, dan
data (problem, etiology, symptoms /
PES), baik bersifat actual maupun
resiko tinggi.
Prioritas masalah ditentukan
berdasarkan besarnya ancaman
terhadap kehidupan klien ataupun
berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH
KEPERAWATAN PASIEN GAWAT

DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari
kebutuhan
Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
Kecemasan/panik
Resiko tinggi cedera berulang
Keterbatasan aktivitas

RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Pemantauan/monitor/obser
vasi,
Tindakan mandiri
keperawatan,
Kolaborasi.

CONTOH:
PENATALAKSANAAN
SUMBATAN JALAN NAPAS
Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak
makanan), keluarkan dg HEIMLICH
MANUEVER
Bila disebabkan karena spasme otot atau
edema laring, lakukan tindakan konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
Pengawasan ketat terhadap gejala yang
timbul
Lapor untuk tindakan intubasi atau
trakeostomi segera bila usaha diatas gagal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Intervensi mandiri : tindakan pemantauan
berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan
hidup dasar, pendidikan kesehatan,
ataupun pelaksanaan tindakan
keperawatan lainnya sesuai dengan
kondisi kegawatdaruratan klien.
Intervensi kolaborasi : tindakan
kerjasama dengan tim kesehatan lainnya
dalam lingkup yang sesuai dengan aturan
profesi keperawatan.

EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien
dapat 1, 5, 15, 30 menit,
atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/ kebutuhan.
Ingat konsep kegawatan
hanya 2 6 jam.

DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi
Keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien.

Komunikasi
Dokumen Legal
Penelitian
Statistik
Pendidikan
Audit

Model Dokumentasi
keperawatan di IGD
prinsip adalah kemudahan dan kecepatan
pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
BENTUKNYA Antara Lain :

Grafik/flow sheet : untuk catatan yang

berulang-ulang ( TD, BB)

Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya

chek list/komputerisasi

Catatan pengobatan

Lembaran untuk pemeriksaan

diagnostic/penunjang

Laporan kegiatan spesifik

Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

Model Dokumentasi
1. Grafik/flow sheet : catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
2. Nursing note : narasi
3. Medication records : Obat-obat (tgl, jam)
4. Health care disiplines : Catatan disiplin
kesehatan (fisiotherafi, radiolog, pekerja
sosial)
5. Special reports & records : Lap. Operasi.
6. Discharge summary : ringkasan kondisi
pasien ( follow up care, rujukan).

Standart Dokumentasi Menurut

American Nurses Association
Standart I : Assesment
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur :
1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi
atau kebutuhan pasien.
2. Data dikumpulkan secara terus menerus dengan
menggunakan tehnik pengkajian.
3. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau
keluarga terdekat atau pemberi pelayanan
kesehatan jika memungkinkan.
4. Proses pengumpulan data dilakukan secara
sistematik dan berlanjut.
5. Data yang didokumentasikan relevan bentuk
lembaran pengkajian.

Standart II : Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian
guna menentukan diagnosa :
Kriteria ukur :
1. Diagnosis diturunkan dari pengkajian
data.
2. Diagnosa valid dengan kondisi pasien
3. Diagnosa dapat terdokumentasikan
sehingga dapat memfasilitasi
pembuatan hasil yang diharapkan dan
penyusunan rencana intervensi
keperawatan.

Standard III : Identifikasi

Kriteria Hasil

Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang

diharapkan individu pasien

Kriteria hasil :
1.Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
2.Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang
dapat diukur.
3.Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien
serta perawat.
4.Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan
keadaan pasien dan kemampuan potensial
(keuangan)
5.Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
6.Krteria hasil dapat memberi kelanjutan
perawatan secara langsung.

Standard IV :
Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang
menggambarkan intervensinya dapat mencapai hasil
yang diharapkan :
Kriteria Ukur :
1.Recana setiap individu harus sesuai dengan
kondisi/kebutuhan pasien.
2.Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga
jika memungkinkan.
3.Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan
saat ini.
4.Rencana didokumentasikan.
5.Rencana yang diberikan dapat secara terusmenerus.

Standard V :
Implementasi
Perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan sesuai dengan
rencana asuhan yang telah dibuat :
Kriteria Ukur :
1.Intervensi konsisten sesuai dengan
yang telah direncanakan.
2.Intervensi yang dilakukan lebih aman.
3.Intervensi terdokumentasikan.

Standard VI : Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan
sesuai kriteria hasil yang diharapkan :
Kriteria Ukur :
1.Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
2.Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
3.Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria
hasil.
4.Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi
diagnosa, kriteria hasil, rencana asuhan sesuai kebutuhan.
5.Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi
didokumentasikan.
6.Pasien dan keluarga/ dan petugas kesehatan dapat
melakuakan proses evaluasi.

Thank You