Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………

KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama :Rifky Hidayat ………………………………………...
2. Nomor Induk Kependudukan :731301150305002……………………………………...
3. Jenis kelamin :Laki-Laki……………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir :Luwu Utara,15 Maret 2005…………………………...
5. Kewarganegaraan :Indonesia ……………………………………...
6. Agama :Islam……………………………………………...
7. Pekerjaan :Wiraswasta ………………………………………...
8.Alamat :……………………………………...
9.Status Perkawinan:
a. Laki-laki:Jejaka,
duda, atau beristri ke….. : ………………………………………………………...
b. Perempuan: Perawan, janda : ………………………………………………………...
10. Nama Istri/suami terdahulu : ………………………………………………………...
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : Ismail……………………………………………...
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………..……………………………………...
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias :Nursyarmila………………………………………...
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :730705700304003……………………………………...
Tempat dan tanggal lahir :Sinjai,30 Maret 2004………………………………...
Kewarganegaraan :Indonesia ………………………………………...
Agama :Islam……………………………………………...
Pekerjaan :IRT……………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………….………….*
 Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………

…....................... , ..................... 20 ….
Kepala Desa/Kelurahan ……………….

*) nama lengkap
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ……….(DIISI OLEH DESA)………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : DATA CALON PENGANTIN (DIISI SESUAI KTP)
2. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………... 3. Jenis
kelamin : ………………………………………………………... 4. Tempat dan tanggal lahir :
………………………………………………………... 5. Kewarganegaraan :
………………………………………………………... 6. Agama :
………………………………………………………... 7. Pekerjaan :
………………………………………………………...
8.Alamat : ………………………………………………………...
9.Status Perkawinan:
a. Laki-laki:Jejaka, duda, atau beristri ke….. :
………………………………………………………...
b. Perempuan: Perawan, janda : ………………………………………………………...
10. Nama Istri/suami terdahulu : ………………………………………………………...
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : DATA AYAH CALON PENGANTIN Nomor Induk
Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………... Tempat dan
tanggal lahir : ………………………………………………………... Kewarganegaraan :
………………………………………………………... Agama :
………………………………………………………... Pekerjaan :
………………………………………………………... Alamat :
………………………………………………………...

…………………………….………….*
 Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : DATA IBU CALON PENGANTIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………...
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
Kewarganegaraan : ………………………………………………………... Agama :
………………………………………………………... Pekerjaan :
………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…....................... , ..................... 20 ….
Kepala Desa/Kelurahan ……………….

TANDA TANGAN & STEMPEL DESA/KELURAHAN

*) nama lengkap
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ……….(DIISI OLEH DESA)………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : DATA CALON PENGANTIN (DIISI SESUAI KTP)
2. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
6. Agama : ………………………………………………………...
7. Pekerjaan : ………………………………………………………...
8.Alamat : ………………………………………………………...
9.Status Perkawinan:
a. Laki-laki:Jejaka, duda, atau beristri ke….. :
………………………………………………………...

…………………………….………….*
 Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………

b. Perempuan: Perawan, janda : ………………………………………………………...

10. Nama Istri/suami terdahulu : ………………………………………………………...
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : NAMA AYAH CALON PENGANTIN Nomor Induk
Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………... Tempat dan
tanggal lahir : ………………………………………………………... Kewarganegaraan :
………………………………………………………... Agama :
………………………………………………………... Pekerjaan :
………………………………………………………... Alamat :
………………………………………………………...

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : NAMA IBU CALON PENGANTIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………...
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
Kewarganegaraan : ………………………………………………………... Agama :
………………………………………………………... Pekerjaan :
………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…....................... , ..................... 20 ….
Kepala Desa/Kelurahan ……………….

TANDA TANGAN & STEMPEL DESA/KELURAHAN

*) nama lengkap

…………………………….………….*