FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………….
KECAMATAN :………………………………………..
KABUPATEN/KOTA :………………………………………..

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ……………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
3. JenisKelamin : ……………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….
9. Statrus perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka,Duda atau beristri ke..... : .......................................................
b. Perempuan :Perawanataujanda : ……………………………………….

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : ……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
JenisKelamin : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
dengan seorang wanita
Nama : ……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
JenisKelamin : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
…………….,………………………

KepalaDesa/Lurah……………………….

……………………………………….

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

 Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ..............., .................20

Kepada yth,
Kepala KUA ……………………….
di
Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :

Calon suami : ....................……........................

Calon istri : ……............................................
Hari/Tanggal/Jam : ……………………………...……..
Mahar Nikah berupa : …………......................................
Tempat akad nikah : …….............................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai
berikut :
CALON PENGANTIN PRIA/WANITA DATANG KE KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) TIDAK
NO ADA
DENGAN MEMBAWA : ADA
1 Pengantar Perkawinan (Formulir N1) dari Desa / Lurah setempat
3 Persetujuan Calon Mempelai (Formulir N4)
4 Surat Izin Orang Tua/Wali yang belum berusia 21 tahun. ( Formulir N5)
5 Surat keterangan kematian suami / istri (Formulir N6)
6 Surat pernyataan sebagai Jejaka dan perawan bermaterai 6000
Dispensasi Pengadilan Agama bagi Catin wanita dan laki-laki yang belum berumur 19
7
(sembilanbelas) tahun.
8 Akta cerai asli dari Pengadilan Agama bagi yang berstatus duda atau janda cerai
9 Izin Pengadilan Agama bagi yang berpoligami (beristri lebihdari satu).
10 Rekomendasi nikah dari KUA setempat di luar wilayah KUA Kecamatan Landono.
11 Surat permohonan wali hakim bagi yang tidak memiliki wali nikah bermaterai 6000
12 Dispensasi nikah dari camat jika menikah kurang dari 10 hari kerja
13 Surat pernyataan sebagai wali nikah (yang berstatus wali nasab)
14 Akta masuk islam bagi mualaf bermaterai 6000.
15 Surat izin atasan bagi anggota TNI / POLRI
16 Kartu Imunisasi anti tetanusTexoid (TT1) dari Puskesmas bagicatin wanita
17 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) calon pengantin
18 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua dan Foto copy Kartu Keluarga (KK)
19 Foto copy ijazah terakhir dan akte kelahiran
Pas photo warna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lember 4 x 3 sebanyak 1 lembar dan 4 x 6
20
masing-masingsebanyak 1 lembar berlatar biru, berkopiah dan berjilbab.
21

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterimatanggal ……………………………
Yang menerima,

Kepala KUA/Penghulu/ Pemohon,

.................................. ..................................
FORMULIR PERSETUJUAN CALON MEMPELAI
Model N4

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertandatangandibawahini :

A. Calon suami :
1. Nama : ………………………………………..
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………..
3. JenisKelamin : ………………………………………..
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

B. Calon Istri :
1. Nama : ………………………………………..
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………..
3. JenisKelamin : ………………………………………..
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Menyatakandengansesungguhnyabahwaatasdasarsukarela, dengankesadaransendiritanpa
ada paksaandarisiapapunjuga, setujuuntukmelangsungkan perkawinan.
Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakanseperlunya.

………….., ..........................20....

CalonSuami CalonIstri

......................................... ...............................................
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangandibawahini :
A. 1. Nama : ………………………………………..
2. Bin : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

B. 1. Nama : ………………………………………..
2. Binti : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama : ………………………………………..
2. Bin/Binti : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama : ………………………………………..
2. Bin/Binti : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempatdantanggallahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
gunakanseperlunya.

………………, …………………....20....

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

..…………………………..... ……………………….........
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :...............................
Nik :...............................
Jenis Kelamin :...............................
Tempat Tanggal lahir :...............................
Kewarganegaraan :...............................
Agama :...............................
Pekerjaan :...............................
Alamat :...............................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak terikat pernikahan dengan

siapapun (belum pernah menikah) dan status masih Jejaka / Perawan *

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya dan saya siap
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
saya ini tidak benar.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022

Materai
10.000

.......................

SAKSI- SAKSI

NO NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 1

2 2

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah

(..................... )

*Coret yang tidak perlu