FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : PINOGALUMAN
KABUPATEN/KOTA : BOLAANG MONGONDOW UTARA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ……………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….
9. Statrus perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau beristri ke..... : .......................................................
b. Perempuan : Perawan atau janda : ……………………………………….

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : ……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
dengan seorang wanita
Nama : ……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
……………. ,………………………

Kepala Desa/Lurah……………………….

……………………………………….
 FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : PINOGALUMAN
KABUPATEN/KOTA : BOLAANG MONGONDOW UTARA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ……………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….
9. Statrus perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau beristri ke..... : .......................................................
b. Perempuan : Perawan atau janda : ……………………………………….

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : ……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
dengan seorang wanita
Nama : ……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
……………. ,………………………

Kepala Desa/Lurah……………………….

……………………………………….
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ..............., .................20....

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Pinogaluman
di
Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : ....................……........................
Calon istri : ……............................................
Hari/Tanggal/Jam : ……………………………...……..
Mahar Nikah berupa : …………......................................
Tempat akad nikah : …….............................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai
berikut :
CALON PENGANTIN PRIA/WANITA DATANG KE KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) TIDAK
NO ADA
DENGAN MEMBAWA : ADA
1 Pengantar Perkawinan (Formulir N1) dari lurah/hukum tua setempat
2 Persetujuan Calon Mempelai (Formulir N4)
3 Surat Izin Orang Tua/Wali yang belum berusia 21 tahun.( Formulir N5)
4 Surat keterangan kematian suami / istri (Formulir N6)
5 Surat keterangan belum pernah menikah dari lurah/hukum tua setempat
Dispensasi Pengadilan Agama bagi Catin wanita dan laki-laki yang belum berumur
6
19 (sembilan belas) tahun.
7 Akta cerai asli dari Pengadilan Agama bagi yang berstatus duda atau janda cerai
8 Izin Pengadilan Agama bagi yang berpoligami (beristri lebih dari satu).
Rekomendasi nikah dari KUA setempat di luar wilayah KUA Kecamatan
9
Pinogaluman.
10 Surat permohonan wali hakim bagi yang tidak memiliki wali nikah bermaterai 10.000
11 Dispensasi nikah dari camat jika menikah kurang dari 10 hari kerja
12 Surat pernyataan sebagai Jejaka dan perawan bermaterai 10.000
13 Surat pernyataan sebagai wali nikah (yang berstatus wali nasab) bermaterai 10.000
14 Akta masuk islam bagi mualaf bermaterai 10.000.
15 Surat izin atasan bagi anggota TNI / POLRI
16 Kartu Imunisasi anti tetanusTexoid (TT1) dari Puskesmas bagi catin wanita
17 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) calon pengantin
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua dan Foto copy Kartu Keluarga
18
(KK)
19 Foto copy ijazah terakhir dan akte kelahiran
Pas photo warna ukuran 2 x 3 masing-masing sebanyak 4 lember dan 4 x 6 masing-
20 masing sebanyak 1 lembar berlatar biru, berkopiah dan berjilbab. Photo studio
bukan foto hp berserta CD-nya

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ……………………………
Yang menerima,

Kepala KUA/Penghulu Pemohon,

Taufik Kaili, S.Fil.I ..................................

 FORMULIR PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Model N4

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama : ………………………………………..
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………..
3. JenisKelamin : ………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

B. Calon Istri :
1. Nama : ………………………………………..
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………….., ..........................20....

Calon Suami Calon Istri

......................................... ...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebanar-benarnya bahwa data-data yang
tertulis atau terlampir dalam berkas ini adalah data saya yang sebenarnya, menurut hukum dan
paraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Kemudian pernyataan ini saya pergunakan untuk melengkapi berkas pernikahan saya.

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar atau palsu, maka saya
bersedia dituntut sesuai perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan dengan
petugas atau aparat pemerintah yang menangani perijinan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, ……………………, .......……………….20….

Kepala Desa/Sangadi Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebanar-benarnya bahwa data-data yang
tertulis atau terlampir dalam berkas ini adalah data saya yang sebenarnya, menurut hukum dan
paraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Kemudian pernyataan ini saya pergunakan untuk melengkapi berkas pernikahan saya.

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar atau palsu, maka saya
bersedia dituntut sesuai perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan dengan
petugas atau aparat pemerintah yang menangani perijinan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, ……………………, .......……………….20….

Kepala Desa/Sangadi Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama : ………………………………………..
2. Bin : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

B. 1. Nama : ………………………………………..
2. Binti : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama : ………………………………………..
2. Bin/Binti : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama : ………………………………………..
2. Bin/Binti : ………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ………………………………………..
6. Agama : ………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk gunakan
seperlunya.

………………, …………………....20....

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

..…………………………..... ……………………….........