Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Penc. Kelahiran F4

    Diunggah oleh

    Ronaldy Irfak
    8 tayangan1 halaman
    Formulir

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Formulir Penc. Kelahiran F4

    Diunggah oleh

    Ronaldy Irfak
    Formulir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    I.

    Pelapor :
    Nama : …………………………………………………
    NO HP : …………………………………………………
    NIK : …………………………………………………
    Tgl/bln/thn : …………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………
    Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………
    RT/ RW/ Kelurahan/ Kampung : …………………………………………………
    Distrik/ Kabupaten : …………………………………………………

    II. Melaporkan bahwa telah lahir


    Nama : …………………………………………………
    NIK : …………………………………………………
    Pada Hari : …………………………………………………
    Jam : …………………………………………………
    Tanggal/bln/thn : …………………………………………………
    Tempat : …………………………………………………
    Anak ke : …………..
    Jenis Kelamin : …………………………………………………
    Agama : …………………………………………………
    Nama Ayah : ………….. ………………………
    Tgl/bln./thn : ……………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………
    Nama Ibu : …………………………………………………
    Tgl/bln/thn : …………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………
    Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………
    RT/ RW/ Kelurahan/ Kampung : …………………………………………………
    Distrik/ Kabupaten : …………………………………………………

    III. Saksi – Saksi


    1. N a m a : …………………………………………………
    NIK : …………………………………………………
    Tgl/bln/thn : …………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………
    Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………
    RT/ RW/ Kelurahan/ Kampung : …………………………………………………
    Distrik/ Kabupaten : …………………………………………………

    2. N a m a : …………………………………………………
    NIK : …………………………………………………
    Tgl/bln/thn : …………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………
    Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………
    RT/ RW/ Kelurahan/ Kampung : …………………………………………………
    Distrik/ Kabupaten : …………………………………………………

    Dengan membawa persyaratan-persyaratan :


    1. Foto copy KTP orang tua masing-masing 1 lbr
    2. Foto copy Kartu Keluarga 1 lbr
    3. Foto copy Kutipan Akta Perkawinan orang tua / Surat Nikah 1 lbr
    4. Foto copy Ijazah ( bagi yang sudah memiliki ijazah ) 1 lbr
    5. Surat keterangan kelahiran bagi yang baru lahir.
    6. Semua Berkas yang ada di isi di dalam Map

    Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan


    Saksi Pertama Pelapor Saksi Kedua

    ……………………………… ……………………………. …………………………..

    Anda mungkin juga menyukai