RT/RW…………………..Ds……………………...
Kec……………………….Kab……………………
Tlpn………………………HP…………………….
5. Anak Ke :
……………………………………………………..
6. Jumlah Saudara :
……………………………………………………..
Sudara Kandung :
……………………………………………………..
Saudara Tiri :
……………………………………………………..
Saudara Angkat :
……………………………………………………..
7. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
……………………………………………………..
8. Bahasa Sehari-hari Dirumah :
……………………………………………………..
9. Warga Negara :
……………………………………………………..
10. Agama :
……………………………………………………..
11. Kelainan Jasmani :
……………………………………………………..
II. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah Kandung /Tiri /Angkat / Wali : ……………………………………………………..
Nama :
……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………..
Agama :
……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir :
……………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………..
Penghasilan Perbulan :
……………………………………………………..
Warga Negara :
……………………………………………………..
Yayasan Miftahul Ulum
Formulir Pendaftaran RA Miftahul Ulum
Alamat Lengkap :
……………………………………………………..
Rumah :
……………………………………………………..
Kantor :
……………………………………………………..
2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali :
……………………………………………………..
Nama :
……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………..
Agama :
……………………………………………………..
Pendidikan terakhir :
……………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………..
Penghasilan Perbulan :
……………………………………………………..
Warga Negara :
……………………………………………………..
Alamat Lengkap :
……………………………………………………..
Rumah :
……………………………………………………..
Kantor :
……………………………………………………..
……………………………20…..
Orang Tua Peserta Didik
………………………………….
Nama Lengkap Sesuai Dengan Akte Kelahiran