Anda di halaman 1dari 2

Yayasan Miftahul Ulum

Formulir Pendaftaran RA Miftahul Ulum

BENTUK FORMAT DAN PETUNJUK PENGISIAN


I. IDENTITAS ANAK
1. NAMA :
……………………………………………………..
2. Jenis KPelamin :
……………………………………………………..
3. Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………..
4. Alamat Lengkap : Jln/Kp

RT/RW…………………..Ds……………………...

Kec……………………….Kab……………………
Tlpn………………………HP…………………….
5. Anak Ke :
……………………………………………………..
6. Jumlah Saudara :
……………………………………………………..
 Sudara Kandung :
……………………………………………………..
 Saudara Tiri :
……………………………………………………..
 Saudara Angkat :
……………………………………………………..
7. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
……………………………………………………..
8. Bahasa Sehari-hari Dirumah :
……………………………………………………..
9. Warga Negara :
……………………………………………………..
10. Agama :
……………………………………………………..
11. Kelainan Jasmani :
……………………………………………………..
II. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah Kandung /Tiri /Angkat / Wali : ……………………………………………………..
 Nama :
……………………………………………………..
 Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………..
 Agama :
……………………………………………………..
 Pendidikan Terakhir :
……………………………………………………..
 Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………..
 Penghasilan Perbulan :
……………………………………………………..
 Warga Negara :
……………………………………………………..
Yayasan Miftahul Ulum
Formulir Pendaftaran RA Miftahul Ulum
 Alamat Lengkap :
……………………………………………………..
 Rumah :
……………………………………………………..
 Kantor :
……………………………………………………..
2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali :
……………………………………………………..
 Nama :
……………………………………………………..
 Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………..
 Agama :
……………………………………………………..
 Pendidikan terakhir :
……………………………………………………..
 Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………..
 Penghasilan Perbulan :
……………………………………………………..
 Warga Negara :
……………………………………………………..
 Alamat Lengkap :
……………………………………………………..
 Rumah :
……………………………………………………..
 Kantor :
……………………………………………………..
……………………………20…..
Orang Tua Peserta Didik

………………………………….
 Nama Lengkap Sesuai Dengan Akte Kelahiran

Anda mungkin juga menyukai