FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK

BARU
SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU
(SDIT)
AL – MUSTAQIM ROKAN HULU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Jalan Ahmad Yani RT 002 RW 005 Blok E Dusun Pendopo Mulyo D.U SKPA Desa Rambah Utama Telp. 081371403570

No Pendaftaran :

A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun …………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ………………………..
8. Jumlah saudara : Laki-laki Perempuan
9. Asal Sekolah (RA/TK, SD) : ………………………………………………………………………………………………………………….
10. Tinggal Bersama : …………………………………
11. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : ……………….. km
12. Tinggi badan : ……………….. CM Berat Badan : ………… Kg
13. Golongan darah :A B AB O
14. Penyakit Berat Yang Pernah : ………………………………………………………………………………………………………………….
Di derita
15. Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………….
16. Sifat Dominan : ………………………………………………………………………………………………………………….
B. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu

Rambah Utama, ……………………………… 20…..

Pendaftar,
Photo 3 x 4

( …………………………………..)