KONTRAK / HONOR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4

NAMA INSTANSI : ……………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT LENGKAT INSTANSI : ……………………………………………………………………………………………………………….
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KETAPANG
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………….
2. NIP : ……………………………………………………………………………………………………………….
3. NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………….
4. Pangkat / Golongan (Ruang) : ……………………………………………………………………………………………………………….
5. T.M.T Golongan (Ruang) : ……………………………………………………………………………………………………………….
6. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….
8. Kebangsaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
9. Alamat Lengkap : Jalan : ……………………………………………………………………………
RT/RW : ……………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kota/Kab. : ……………………………………………………………………………
No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………
No. Rekening : ……………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
10. T.M.T PPPK : ……………………………………………………………………………………………………………….
11 Jenis Kepegawaian : PPPK
12 Status Kepegawaian : ASN
a. Gaji Pokok : ……………………………………………………………………………………………………………….
b. Besar Penghasilan : ……………………………………………………………………………………………………………….
c. SERTIFIKASI : YA…………………..TIDAK………………. (jawaban silahkan di lingkari)
13 Jumlah Keluarga tertanggung : ……………………….. orang

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No. Nama Istri/Suami/Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA)
1.
2.
3.
4.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di Muka
Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima dengan sah.
Mengetahui, Ketapang, …………………………………………………
Kepala SKPD/Kepala Unit Kerja Pegawai Yang bersangkutan
 (……………………………………………………………….) (…………………………………………………………..)
NIP……………………………………………………… NIP………………………………………………..
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 DAFTAR KOORDINATOR PPPK TAHAP III
TAHUN 2023
NO NAMA KECAMATAN NO HP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20